Liste d'attente / Waitlist
Veuillez remplir ce formulaire pour vos inscrire sur la liste d'attente en orthophonie.

Si vous aimeriez simplement avoir une évaluation sans suivi, veuillez me contacter (info@andreaorthophonie.com ou 438-528-5071) car il y a possibilité de compléter une évaluation plus rapidement.
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Please fill out the following form to put your name on the wait list for speech and/or language therapy.

If you only need an assessment without intervention, please contact me directly (info@andreaorthophonie.com or 438-528--5071) as it may be possible to complete the assessment sooner.
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電郵 *
Nom de l'enfant / Child name *
Date de naissance de l'enfant / Child's date of birth *
月份
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日期
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年份
Votre nom / Your name *
Numéro de téléphone / Phone number *
Motif de consultation / Reason for consultation *
Est-ce que l'enfant a déjà été vu en orthophonie/neuropsychologie/audiologie? Si oui, veuillez envoyer les rapports à info@andreaorthophonie.com. / Has the child already been seen by an SLP/neuropsychologist/audiologist? If so, please send the report to info@andreaorthophonie.com *
SVP cocher les services que vous recherchez / Please select the services you are looking for.
Vos disponibilités / Your availabilities *
Lundi / Monday
Mercredi / Wednesday
Jeudi / Thursday
Matin / Morning (8h-12h)
Après-midi / Afternoon (13h-16h)
Soir / Evening (16h-18h)
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