SLIP PERJALANAN PENDERMA DARAH
Slip ini adalah untuk membantu para penderma sekiranya disekat oleh penguatkuasa semasa dalam perjalanan pergi atau pulang dari tempat menderma darah.

Langkah ini diambil untuk mengalakkan pendermaan darah di Bilik Pendermaan Darah, Hospital Raja Permaisuri Bainun (HRPB) Ipoh, AEON Kinta City, AEON Station 18, AEON Klebang dan di lokasi seperti dalam jadual.

Sila pastikan email yang dimasukkan adalah tepat dan berfungsi.
Segala kesulitan sila hubungi 05-2085245.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
FULL NAME: *
0 points
NOMBOR IC *
TARIKH INGIN MENDERMA DARAH: *
MM
/
DD
/
YYYY
ADAKAH ANDA FAHAM DENGAN MAKLUMAT DI ATAS? *
1 point
LOKASI INGIN MENDERMA DARAH: *
WAKTU INGIN MENDERMA DARAH: *
Time
:
NOMBOR TEL: *
SUDAH SEMAK SEMULA EMAIL ANDA? *
SLIP PERJALANAN AKAN DIEMELKAN KEPADA ANDA SELEPAS ANDA MENGISI BORANG INI. SILA PASTIKAN EMAIL ANDA BETUL DAN BOLEH DIGUNAKAN SEBELUM MENGHANTAR BORANG. TERIMA KASIH.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms