火災保険申請用　情報入力フォーム (One yard)
お申し込みありがとうございます。
火災保険申請の為、以下の情報入力にご協力のほど、お願い致します。

※ご回答頂いた内容について確認事項がございましたら、
　メール・またはお電話にてご連絡させて頂く場合がございます。
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お名前（漢字） *
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お電話番号 *
メールアドレス
郵便番号 *
（例）123-4567　調査する物件の郵便番号をご入力ください。
ご住所（都道府県） *
ご住所（市区町村・番地・マンション名など） *
（例）中央区日本橋1丁目1番地1
ご住所（ふりがな） *
（例）ちゅうおうくにほんばし
建物種別 *
調査のお立ち合い希望有無 *
現地調査時のお立ち合いについて、ご希望の有無をお聞かせください。
過去に火災保険の受給申請をしたことがありますか？ *
ご加入されている保険会社名 *
※簡易保険（かんぽ）は受付不可となります。ご了承ください。
損傷箇所
お分かりになる範囲で結構です。調査では、ご記載の損傷箇所以外にも申請出来る箇所があるか、しっかりと確認致します。
築年数
（例）築15年の場合「15」とご記入ください。
室内の損傷有無 *
（例）室内の雨漏り、雨じみ等　　※室内の損傷も申請対象となります。
室内の損傷有無の調査希望 *
地震保険に加入されていますか？ *
風水害プランに加入していますか？ *
ご質問、伝えておきたいことなど
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