認知症研修会申込みフォーマット　　　　　　「地域で寄り添い・かんがえる認知症」～医療機関・支援者・家族の立場から～

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茅ヶ崎市保健所・藤沢市保健所・認知症疾患医療センター（湘南東部総合病院）共催

2023年2月15日（水）14時～15時30分WEB開催※両市保健所に特設会場あり

申し込み期間（2月8日）を延長して2月13日（月）まで受け付けておりますのでご参加ください。

お名前 *

性別（参加する本人） *

男性

女性

連絡先（電話番号）※携帯電話でも可

例：0467-83-9111

メールアドレス

例：shonantoubu@fureai-g.or.jp

メールアドレス(確認用) *

年齢(参加者本人) *

お住まいの地域 *

この研修会に申し込まれた理由を教えてください。
*

自身が当事者の為

家族や親族に当事者がいるため

近所や地域に当事者がいるため

認知症に関心があるため

医療・介護従事者で知識向上の為

Other:

この研修会を、どのようにしてお知りになりましたか。
*

ホームページ（茅ヶ崎市、藤沢市、湘南東部総合病院）

ポスター

広報誌

神奈川県庁ホームページ

館内チラシ

行政、医療機関、支援者からの紹介

ご家族からの紹介

同意のご確認：本イベントの録画・録音・撮影、および資料の二次利用、詳細内容のSNS等への投稿は固くお断りいたします。これらイベント内容の盗用が発覚次第、著作権・肖像権侵害として対処させて頂くことがございます。
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同意します。（同意が無い場合、イベントに参加できません。）

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