Volontaires / bénévoles pour le personnel médical / soignant / d'entretien / logistique / administratif des centres de vaccination
Appel aux volontaires ou bénévoles ayant un profil MEDICAL / SOIGNANT ou personnel d'ENTRETIEN/LOGISTIQUE ou personnel ADMINISTRATIF.

Vous avez l’âme d’un volontaire ou bénévole et êtes désireux de participer aux prochaines campagnes de vaccination contre le Coronavirus qui se dérouleront dans les centres de vaccination suivants :  TOURNAI, ATH, MOUSCRON et COMINES ?

Vous avez quelques disponibilités et ce, dès la mi-février ?

Vous êtes médecin, infirmier/infirmière, salarié ou indépendant, retraité, étudiant infirmier de 3ème ou 4ème, étudiant en médecine, professeur en soins infirmiers, moniteur de stage en soins infirmiers, personnel soignant en maison médicale ou au sein d’organismes de médecine du travail, de centre PSE, PMS, ONE, ..., vous avez une formation d’infirmier/ère ou de médecin mais ne pratiquez plus, ou encore vous êtes disponible pour vous charger de la désinfection des chaises durant les séances de vaccination, d'aspects logistiques, ou pour des aspects administratifs (encodage informatique)…, nous avons besoin de vous  et vous invitons à vous inscrire dans notre base de volontaires et bénévoles « personnel médical / soignant / entretien-logistique / administratif ».

La Task force Covid Wapi recense les données récoltées et valide votre inscription. Cependant, certaines modalités pratiques d’organisation ne sont pas encore à notre disposition. Celles-ci vous seront précisées par l’organisateur du centre de vaccination.

Les prestations effectuées durant la campagne pourraient être indemnisées. Les modalités à ce sujet ne sont pas encore précisées. L'organisateur du centre de vaccination vous tiendra informé.
 
Merci pour votre aide !
 
Les données que vous encodez dans ce questionnaire sont uniquement utilisées pour rechercher des volontaires dans le cadre de cette campagne de vaccination contre le coronavirus.  En remplissant ce formulaire, vous donnez votre accord pour que vos données soient partagées avec la personne référente qui recherche des volontaires. Vos données ne seront pas utilisées dans un autre cadre.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
COORDONNEES
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse mail *
Numéro de téléphone *
Rue + N° *
Code postal et localité *
PROFIL
Statut *
Required
Si vous êtes étudiant, précisez l'année d'étude et l'établissement scolaire
Numéro de Visa infirmier (si applicable)
DISPONIBILITE
Ces données sont fournies à titre indicatif et peuvent varier d'un centre à l'autre et en fonction de l'arrivée des vaccins
Indiquez le / les centre(s) dans lesquels vous préféreriez être impliqués *
Required
Date de début de disponibilité *
MM
/
DD
/
YYYY
Date de fin de disponibilité *
MM
/
DD
/
YYYY
Horaire de disponibilité: cochez les périodes où vous êtes généralement disponible (s'il vous est impossible de répondre à cette question, expliquez votre disponibilité dans la question suivante "Remarques quant à mes disponibilités").  Attention: les horaires peuvent varier d'un centre à l'autre, ces horaires sont indicatifs.
7h à 9h
9h à 11h
11h à 13h
13h à 15h
15h à 17h
17h à 19h
19h à 22h
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Remarques quant à mes disponibilités
Cochez les congés scolaires pendant lesquels vous êtes disponible.
Remarque générale ou question à poser ?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy