FICHA DE CADASTRO 2021- SMCEL

NOME COMPLETO *

DATA DE NASCIMENTO *

MM

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DD

/

YYYY

ENDEREÇO COMPLETO *

TELEFONE RESIDENCIAL

CELULAR/wthasapp *

TELEFONE PARA RECADO *

ATIVIDADES ( Escolha apenas 1 opção ) *

CONDICIONAMENTO FÍSICO - 09:00Hr- Seg./Qua/Sex.

CAPOEIRA - 09:00Hr- Ter.Qui.

CAPOEIRA - 17:00Hr- Seg./Qua./Sex.

TREINAMENTO FUNCIONAL - 14:00Hr - Seg./Qua.

TREINAMENTO FUNCIONAL - 19:00Hr - Ter./Qui.

TREINAMENTO FUNCIONAL - 20:00Hr - Seg./Qua

AULA ONLINE PARA MELHOR IDADE - 09:15Hr as 09:45Hr - Ter/Qui

Required

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE SAÚDE

Por ocasião de minha participação nas atividades da SECRETARIA MUNICIPAL DE CULTURA, ESPORTE E LAZER, declaro estar ciente das minhas condições físicas e de saúde, assumindo responsabilidade por eventuais problemas de saúde decorrentes da prática de atividades físicas e esportivas, isentando desta forma, professores e estagiários de qualquer ônus em decorrência desta prática. Declaro a precisão de todas as informações acima fornecidas, comprometendo-me a avisar este departamento em caso de alguma alteração que possa comprometer a prática das atividades físicas recomendadas.

*

ACEITO

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA O USO DE VOZ E IMAGEM DE ADULTO, ADOLESCENTE E CRIANÇA

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA O USO DE VOZ E IMAGEM DE ADULTO, ADOLESCENTE E CRIANÇA.
Autorizo a Prefeitura Municipal de Piraquara, editar, publicar, reproduzir, por meio de jornais, revistas, televisão, rádio, Internet, imagens, voz, áudio e conteúdo do referido (a) aluno (a), para fins de divulgação das atividades realizadas na Secretaria Municipal de Cultura, Esporte e Lazer, respeitando os critérios internos da proteção à criança e adolescente, sem custos ou ônus para o referido Órgão Público, conforme acordo prévio.

*

CONCORDO

NÃO CONCORDO

QUESTIONÁRIO DE PRONTIDÃO PARA ATIVIDADE FÍSICA ( PAR-Q ) *

Sim

Não

1- O Seu médico já lhe disse alguma vez que você tem um problema cardíaco?

2- Você tem dores no peito com frequência?

3- Você desmaia com frequência ou tem episódios importantes de vertigem?

4- Algum médico já lhe disse que a sua pressão arterial está muito alta?

5- Algum médico já lhe disse que você tem um problema ósseo ou articular, como, por exemplo, artrite, que se tenha agravado com exercício ou que possa piorar com ele? 5

6- Existe alguma boa razão física, não mencionada aqui, para que você não siga um programa de atividade física, mesmo que você queira?

Sim

Não

1- O Seu médico já lhe disse alguma vez que você tem um problema cardíaco?

2- Você tem dores no peito com frequência?

3- Você desmaia com frequência ou tem episódios importantes de vertigem?

4- Algum médico já lhe disse que a sua pressão arterial está muito alta?

5- Algum médico já lhe disse que você tem um problema ósseo ou articular, como, por exemplo, artrite, que se tenha agravado com exercício ou que possa piorar com ele? 5

6- Existe alguma boa razão física, não mencionada aqui, para que você não siga um programa de atividade física, mesmo que você queira?

Se você respondeu "SIM" a uma ou mais perguntas, leia o termo de responsabilidade abaixo: *

ACEITO

Estou ciente de que é recomendável conversar com um médico antes de aumentar meu nível atual de atividade física, por ter respondido '"SIM" a uma ou mais perguntas do questionário "Questionário de Prontidão para Atividade Fisica". Assumo plena responsabilidade por qualquer atividade física sem o atendimento a essa recomendação.

TERMO DE RESPONSABILIDADE COVID 19 *

ACEITO

Declaro estar em perfeitas condições físicas e de sáude e que estou ciente sobre a existência, extensão e perigos da pandemia de COVID 19, bem como dos riscos de contaminação a que estarei exposto enquanto praticar as atividades nas dependências da unidade, isentando a Prefeitura Municipal de Piraquara de qualquer ônus ou responsabilidade em decorrência deste risco, que declaro estar assumindo de forma informada e consciente.

ACEITO

Declaro estar em perfeitas condições físicas e de sáude e que estou ciente sobre a existência, extensão e perigos da pandemia de COVID 19, bem como dos riscos de contaminação a que estarei exposto enquanto praticar as atividades nas dependências da unidade, isentando a Prefeitura Municipal de Piraquara de qualquer ônus ou responsabilidade em decorrência deste risco, que declaro estar assumindo de forma informada e consciente.