オンライン診療同意書

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オンライン診療同意書

オンライン診療を希望される方はご一同いただいたうえで全ての欄にチェックをお願いします

オンライン診療を実施するにあたって、必ずお読みください *

触診などを行うことができず、医師が得られる情報が限られるため、対面診療を組み合わせて行う必要があります。

毎回医師により医学的な観点から実施の可否を判断します。

患者様がその利益及び不利益を十分に理解し、医師との間で合意がある場合にのみ行います。

ご自身の治療のため、診察に必要な情報提供をご協力いただくものとします。

下記事項または、医師の判断にてオンライン診療を行う事が適切でないと判断した場合、オンライン診療を中止し、対面診療に移行することがあるものとします。

・患者様の心身の状態について、十分な情報が得られていないと医師が判断した場合

・体調に変化が現れ、対面診療の必要性が認められた場合

・情報通信環境の障害などによりオンライン診療を行うことができない場合

・その他オンライン診療を継続することができないと医師が判断した場合

患者様ご自身で機器を用意し、セキュリティ対策およびデータ通信費用等患者様のご負担責任にてご対応いただきます。

診療内容の録音、録画、撮影を行わず、またこれらの公表、掲載、投稿等を行わないものとします。

当院医師や従事者などの個人情報を第三者へ提供する等、個人情報保護に反する行為をしないものとします。

当院医師の同意があるご家族様、代理人様を除き、オンライン診療に第三者を参加させないものとします。

Required

上記をよくお読みの上、同意される場合は上記すべてにチェックをいれてください。

同意がない場合、オンライン診療の実施は

できません。

上記内容に対して同意の上、オンライン診療を希望いたします。

Required

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