登録申請フォーム　一般会員（KOM待機）
環境保全研究所、ビーワンの正規商品を購入出来るようになります

商品購入先は、2種類あります。

❶環境WEBサイト・・・環境保全研究所の正規通販サイトです。ここでは定価購入となります。2万円未満は約千円の送料が別途必要となります。

❷弊社Seiryu-Do青龍堂・・・お電話かメールによるご注文でご購入いただけます。弊社在庫商品に限り、1万円以上のお買い上げで送料は無料です。弊社にない商品は環境保全研究所からお客様宅へ直送いたしますが、この際は2万円未満の場合には約千円の送料が別途必要となります。
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登録申請フォームを教えてくれた方のお名前
※この「登録申請フォーム　一般会員」を教えてくれた方の氏名を入力してください。　例: 山田太郎
メールアドレス *
※GmailやYahooメールなどのフリーメール、もしくはパソコンでお使いのメールアドレスをご入力ください。　※携帯電話のメールアドレスは環境保全研究所からのメールを着信出来ないようになっていることが多くあるため登録が正常に完了できないことがあります。★携帯電話のメールアドレスだけしかお手元にない場合には、登録までに必要な手続きをSeiryu-Do青龍堂が代行させていただきます。本「登録申請フォーム　一般会員 （KOM待機）  」を完成させた後に送信されましたら seiryudo.cosme@gmail.com までその旨メール頂くか、090-8869-2145北村まで電話連絡をお願いいたします。
契約ランク *
※「一般会員 （KOM待機）  」はノルマも別途料金もありません。必要なときに必要なものを必要なだけ…といったスタイルを御求めのかたに向いています。◎ラジオボタンにチェックを入れてください。 　詳細・・・お問い合わせください 090-8869-2145北村
登録名(個人・法人・店舗名) *
※表札とお名前が異なると荷物が届きません。商品が届くように登録名をご入力ください。
トウロクメイ(フリガナ) *
※登録名(個人・法人・店舗名)のフリガナをカタカナでご入力ください。
生年月日（西暦）
※西暦で 1965/04/03 もしくは 1965年4月3日 のようにご入力ください。元号から西暦への変換は下記ご参照ください。　例※昭和40年生まれ＝1925+40＝西暦1965年生まれ　※令和生まれ＝2019+令和　※平成生まれ＝1988+平成　※昭和生まれ＝1925+昭和　※大正生まれ＝1911+大正　※明治生まれ＝1867+明治
郵便番号 *
〒
ご住所　 *
※家主と名字が異なる場合や、表札と表記が異なる場合には「〇〇様方」をご記入ください。
ご住所２　アパート・マンション名　部屋番号　 *
※家主と名字が異なる場合や、表札と表記が異なる場合には「〇〇様方」をご記入ください。
携帯電話・固定電話 *
※配達の際にドライバーからの連絡がつく電話番号をご入力ください。
携帯電話・固定電話
※先にご入力されたもの以外の電話番号があればご入力ください。
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