CUESTIONARIO                                                                A MÍ ME SUCEDE QUE:                                     (Instructivo para los estudiantes)
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Este cuestionario permitirá que reconozcas en ti, o en otros, ciertas conductas, las cuales son importantes de manejar, controlar y/o modificar. Reconociéndolas será más fácil obtener ayuda o apoyo y en tu liceo hay personas especializadas para dártelo.                                                                        
El cuestionario que estás leyendo te permitirá identificar si existe intimidación o maltrato dentro del ambiente escolar, sea proporcionado por compañeros o compañeras de tu escuela o liceo. Ten en cuenta que algunos estudiantes cuando son maltratados, acosados o amenazados por otro u otros compañeros pueden sentir temor a hablar. Por esto, ten presente que este cuestionario te permitirá expresar tus sentimientos y emociones sobre el problema de violencias. No existen respuestas correctas o erróneas.          
Es muy importante que respondas a este cuestionario con la verdad, ya que así puedes ayudar a qué podamos comprender cómo se sienten en nuestro colegio y qué se requiere para que tú y tal vez, otros compañeros/as se sientan y lo pasen mejor. Este cuestionario será confidencial.                          
Te solicitamos por favor, prestar atención a las siguientes indicaciones:.        
1. Cada afirmación tiene varias alternativas. Repasa una por una y elige aquella que representa mejor la situación que estas enfrentando en el colegio.

2. Lee las afirmaciones detenidamente.

3. Cualquier duda pregunta al adulto que está acompañándolos durante esta actividad en la sala

4. Todas las aseveraciones exigen una sola respuesta

5. Anota tu respuesta haciendo un marca el número en el casillero que has escogido.
 
6. Si deseas cambiar tu respuesta marca la Alternativa que te parece más exacta a tu idea, sentimientos o situación.

7. Si deseas agregar algo que no se haya colocado en el cuestionario, puedes agregarlo en el espacio que se encuentra al final del cuestionario, en Otros Datos.

La franqueza y veracidad en las respuestas a este cuestionario es muy importante.

Soy *
Mi curso *
Mi nombre y apellido es *
Tengo ____  años *
1.  Me dicen sobrenombres, que no me gustan *
2.   Se burlan de mi (cómo hablo, uso lentes, soy feo/a, soy chico/a, malo para la pelota). *
3. Me golpean o agreden físicamente *
4. Han amenazado con pegarme *
5. Me presionan para que les de mi dinero, colación u otras pertenencias *
6. Me presionan para que yo haga cosas que no me gusta y no quiero hacer. *
7. Mis compañeros me dicen garabatos y groserías. *
8. Mis compañeros esconden o me sacan mis cosas (cuadernos, lápices, ropa). *
9. Me han dañado mis cosas en el colegio (cuadernos, libros, lápices, trabajos, ropas). *
10. Han dicho mentiras acerca de mí, que me hacen daño y/o desprestigian. *
11. Mis compañeros no me dejan jugar con ellos/as. *
12. No me dejan estudiar con ellos ni participar en los trabajos de grupo *
13. Mis compañeros no me dejan dar mis opiniones en el grupo. *
14. He sentido miedo de venir al colegio y de encontrarme con algunos compañeros *
15. Me siento triste y me dan ganas de llorar cuando estoy en el colegio. *
16. Me siento sola/o y aburrida/o, no tengo ganas de venir al colegio. *
17. Me han molestado sexualmente (besos y contactos corporales contra mi voluntad). *
Otros Datos: *
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