感染症罹患報告フォーム
このフォームでは，お子様の再登校予定日等を把握する目的でご入力いただきます。
お手数をおかけしますが，よろしくお願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
診断を受けたお子様の学年・組 *
診断を受けたお子様のお名前 *
この度の診断名をご記入ください。（複数選択可） *
Required
診断を受けた医療機関名をご記入ください。
（抗原検査キット等による自宅検査の場合は，「自宅検査」とご記入ください。）
発症日 （発熱等の症状が出た日）  をご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
登校可能予定日をご記入ください。

インフルエンザ・・・発症後５日かつ解熱後２日を経過するまで

新型コロナウイルス・・・発症後５日かつ症状軽快後１日を経過するまで

MM
/
DD
/
YYYY
ご報告いただきありがとうございました。
登校可能となりましたら，本校HP「治癒証明書ダウンロード」より各罹患報告書をご記入いただき，再登校日にご提出ください。
（医師による診断書は必要ありません。）

左下送信ボタンを押してから，画面をお閉じください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms