2023-2024: ISLA - Program Enrollment Form/Formulario de inscripción del programa

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Note: The first email address field is used to send you a copy of your enrollment information.//Nota: El primer campo de dirección de correo electrónico se utiliza para enviarle una copia de su información de inscripción.

Email *

CCI/CVNY/CVLTD

For more information, please visit www.communitychangeinc.com. //Para obtener más información, visite www.communitychangeinc.com.

All fields must be completed./Todos las preguntas deben completarse.

Incomplete applications will not be accepted. This enrollment form must be completed and electronically signed by the parent or guardian of the student to be enrolled in the program. Once completed, please click "SUBMIT" at the bottom of the form.
No se aceptarán solicitudes incompletas. Este formulario de inscripción debe ser completado y firmado electrónicamente por el padre o tutor del estudiante para ser inscrito en el programa. Una vez completado, haga clic en "SUBMIT" en la parte inferior del formulario.

Student's Legal First Name//Nombre Legal del Estudiante *

Middle Initial//Inicial Medio

Student's Legal Last Name//Apellido legal del estudiante *

9-digit Student’s I.D. (OSIS)//Identificación del estudiante de 9 dígitos (OSIS) *

Please include numbers only//Incluya solo números.

Student’s Personal Email//Correo electrónico del estudiante *

**Cannot be student’s school email account**//**No puede ser la cuenta de correo electrónico de la escuela del estudiante**

Student’s Phone Number//Número de teléfono del estudiante *

Must include area code//Debe incluir el código de área

Student's Date of Birth//Fecha de nacimiento del estudiante *

Please format as: 00/00/0000 or 00-00-0000 (Month/Day/Year)//Por favor formatee como: 00/00/0000 o 00-00-0000

Gender/Género: *

Female//Hembra

Male//Varón

Other//Otro

Primary Language Spoken at Home//Idioma primario hablado en Casa *

Student’s Grade in September 2023//Grado del Estudiante en Septiembre 2023 *

Race//Raza *

American Indian/Alaskan Native // Indio americano/nativo de Alaska

Asian // Asiático

Black/African American // Negro/afroamericano

Middle Eastern/North African // Oriente Medio/África del Norte

Native Hawaiian/Pacific Islander // Nativo hawaiano / isleño del Pacífico

White // blanco

Interracial/Mixed/Multiracial // Interracial/Mixto/Multirracial

Other//Otro

Ethnicity // Etnicidad *

Hispanic or Latinx // Hispano o latinx (Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race.)

Not Hispanic or Latinx // No Hispano or Latinx

Student’s Club//Club del estudiante –

Student’s Club – please type the name(s) of the Community Change/CareerVisions Institute club(s) the student wishes to attend. Note that the student is expected to attend these clubs each day that they are offered.
Club del estudiante – por favor escriba el(los) nombre(s) del(los) club(s) del Community Change/CareerVisions Institute al que el estudiante desea asistir. Tenga en cuenta que se espera que el estudiante asista a estos clubes cada día que se le ofrezca.

Club Name #1//Nombre del club #1

Teacher Name #1//Nombre del maestro #1

Club Name #2//Nombre del club #2

Teacher Name #2//Nombre del maestro #2

Club Name #3//Nombre del club #3

Teacher Name #3//Nombre del maestro #3

Parent/legal guardian involvement in this program is welcomed and encouraged. // La participación de los padres/tutores legales en este programa es bienvenida y alentada.

Parent/Legal Guardian Name // Nombre del Padre/Tutor *

Relationship to Student/Relación con el estudiante: *

Parent/Legal Guardian’s Phone Number // Número de teléfono del padre *

Must include area code // Debe incluir el código de área

Parent/Legal Guardian's Email//Correo electrónico del padre/tutor legal *

Home Street Address (include Apt Number) // Domicilio (incluye número de apartamento) *

City//Ciudad *

State//Estado *

Zip Code//Código Postal *

What are three issues that you are most concerned about in your neighborhood? //¿Cuáles son tres temas que más le preocupan en su vecindario? *

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