JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำร้องแจ้งการขอรับบริการทางออนไลน์เทศบาลตำบลลิ่นถิ่น อำเภอทองผาภูมิ จังหวัดกาญจนบุรี 71180 โทร. 0-3468-4286 โทรสาร. 0-3468-4286 ต่อ 17
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ - สกุล
*
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
อายุ (ปี)
*
อายุ 20 - 30 ปี
อายุ 31 - 40 ปี
อายุ 41 - 50 ปี
อายุ 51 - 60 ปี
อายุ 61 ปีขึ้นไป
ที่อยู่ (ตามทะเบียนบ้าน)
*
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ (เพื่อสอบถามเพิ่มเติมหรือแจ้งผลการดำเนินการ)
*
Your answer
แจ้งเรื่องที่ต้องการให้บริการ
*
การขอน้ำอุปโภค บริโภค
การซ่อมระบบประปา หรือแจ้งน้ำไม่ไหล
การซ่อมระบบไฟฟ้าส่องสว่าง
การตัดแต่งกิ่งไม้แนวสายไฟฟ้า
เรื่องอื่น ๆ
Required
พิกัดที่ต้องการให้บริการ
*
Your answer
วันที่แจ้งเรื่องการขอรับบริการ
*
MM
/
DD
/
YYYY
ข้อเสนอแนะ
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
