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ENCUESTA DE CARACTERIZACIÓN ESTUDIANTES BÁSICA SECUNDARIA SEDE PRINCIPAL 2023
Apreciado estudiante: Recuerde leer con mucha atención cada pregunta antes de responderla:
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* Indicates required question
Seleccione el grupo al que pertenece:
*
Choose
6-6
6-7
6-8
6-9
P1
7-6
7-7
7-8
7-9
8-6
8-7
8-8
9-5
9-6
9-7
9-8
P2
10-4
10-5
10-6
10-7
11-4
11-5
11-6
11-7
Apellidos Completos: (Ejemplo: Ríos Osorio)
*
Your answer
Nombre Completo: (Ejemplo: Luisa María)
*
Your answer
Fecha de Nacimiento:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Edad: (Solo el número. Ejemplo: 15)
*
Your answer
Número de Celular Estudiante: (Solo número y sin espacio. Ejemplo: 3232471678
Your answer
Con quien convive: (Puede marcar varias respuestas)
*
Papá
Mamá
Hermanos
Abuela
Abuelo
Tío
Tía
Primos
Other:
Required
Nombres y Apellidos completos del acudiente: (Ejemplo: María Eugenia López Díaz)
*
Your answer
Número de celular del acudiente: (Sin espacios)
Your answer
Tipo de vivienda:
*
Zona Urbana
Zona Rural
Dirección de la Vivienda: (Ejemplo urbana: carrera 46 # 42-6 Barrio Villas del Carmen, Rionegro) (Ejemplo Rural: Vereda La Esperanza, Rionegro)
*
Your answer
¿Presenta algún tipo de diagnóstico médico cognitivo o psicológico?:
*
Sí
No
Si su respuesta fue afirmativa indique el tipo de diagnóstico:
Cognitivo (Deficit cognitivo, Dificultad de aprendizaje...)
TDH (Trastorno de déficit de atención/Hiperactividad)
Psicológico /Comportamental (Ansiedad, depresión...)
Other:
Clear selection
EPS a la que pertenece: (Ejemplo: Sura, Nueva EPS, Savia Salud...)
Your answer
Nivel del SISBEN al que pertenece: (Ver imagen) Si no lo conoce traer el dato al director de grupo
GRUPO A
GRUPO B
GRUPO C
GRUPO D
Clear selection
GRUPO SANGUÍNEO AL QUE PERTENECE:
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
Clear selection
¿Presenta dificultades físicas de Salud?:
*
SI
No
Tratamiento médico o Psicológico: (Ejemplo: Diabetes tipo II, cirugía de rodilla, enfermedad renal, evaluación por psiquiatría...)
Your answer
Tipo de estudiante:
*
Estudiante antiguo
Estudiante nuevo
Reinicia el grado por primera vez
Reinicia el grado por segunda vez
Si es estudiante nuevo, escriba el nombre de la institución de donde proviene: (Ejemplo: I.E La Inmaculada de Caucasia)
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