ขอเปิดสิทธิใช้งานระบบตรวจสอบสิทธิ Authen Code และส่งข้อมูล E-Claim ของหน่วยบริการ เพื่อพิสูจน์ตัวตนเข้ารับบริการ
กรุณากรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน และถูกต้อง หากมีปัญหาการบันทึก รบกวนติดต่อ 090-1975266
##เจ้าหน้าที่ใช้เวลา 1-2 วัน ดำเนินการออกรหัสให้ท่าน  แล้วจะจัดส่ง Username/Password ไปยังอีเมล์ของท่าน 
(กรณีการตรวจสอบสิทธิ ทางเขตต้องส่งข้อมูลให้ส่วนกลางดำเนินการ อาจใช้ระยะเวลาดำเนินการนานกว่าที่กำหนด)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
จังหวัด *
รหัสหน่วยงาน (5หลัก)  กรอกให้ถูกต้อง *
ชื่อหน่วยงาน *
ชื่อ-สกุล *
ตำแหน่ง
เลขบัตรประชาชน 13 หลัก (กรุณากรอกให้ถูกต้อง) *
เบอร์โทรศัพท์สำนักงาน
เบอร์มือถือ *
อีเมล์ที่ใช้งานประจำ ใช้งานได้จริงๆ กรอกข้อมูลให้ถูกต้อง เพราะเจ้าหน้าที่จะจัดส่ง username/password กลับไปให้ท่านในเมล์นี้ *
กรุณาระบุโปรแกรมที่ต้องการขอเปิดสิทธิใช้งาน  (ข้อ3,4 ให้เลือกข้อใดข้อหนึ่งเท่านั้น) *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms