Ik word vriend(in) van het dorpshuis!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam *
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer
Ik geef hierbij toestemming... *
Required
Doorlopende SEPA-machtiging (standaard)
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan dorpshuis het Blanke Schot om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van het Blanke Schot. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Uw rechten staan omschreven in een afschrift dat u kunt opvragen bij uw bank.
IBAN/rekeningnummer (indien u kiest voor contant graag nvt invullen) *
Vragen/opmerkingen
Tot slot: *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy