E-vény kiváltásához szükséges adatlap

Tisztelt Partnerünk!

Az alábbiakban felsorolt GlucoMen Day Távadó szett és szenzor esetében kezdeményezheti e-vény kiváltását

Kérjük, hogy szíveskedjen kiválasztani azon eszközöket, amelyekről rendelkezik érvényes e-vénnyel és szeretné azok kiváltását kezdeményezni.

Köszönettel!

77 Elektronika Kft.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Páciens neve: *
Kérjük, adja meg a páciens nevét pontosan úgy, ahogyan az e-vényen szerepel!
Páciens TAJ-száma:
 *

Helyes formátum: 123-456-789

Telefonos elérhetőség:
 *

Helyes formátum: 36301234567 (Páciens vagy törvényes képviselő telefonos elérhetősége)

Szállítási cím -  Irányítószám:
 *
Szállítási cím -  Település:
 *
Szállítási cím - Utca, házszám, emelet, ajtó: *

Termék:

Kérjük jelölje be, hogy melyik termék(ek)et szeretné kiváltani!

Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms