J156　 アンチエイジングジェル使用試験
3回来社：➀10/19月・12/14（月）・1/14（木）②10/20（火）・12/15（火）・1/15（金）
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①お名前（漢字）を入力して下さい。 *
※未登録の方のみ⑥にチェックを入れてください
②フリガナを入力して下さい。 *
③ご登録の携帯番号を入力して下さい。 *
④生年月日（西暦）を入力して下さい。　※例のように/を入れてください　例）1951/12/22 *
⑤10/19(月)時点での年齢を入力して下さい。 *
⑥弊社への登録がまだの方は下記にチェックをして下さい。
※未登録の方でご紹介での登録の方はその他の欄に紹介者のお名前をご記入ください。
⑦弊社からのメールが受信できるアドレスを入力してください。 *
⑧訪問日のご希望をお聞かせください。 *
どれか1つお選びください
◇現在ご使用中のスキンケア製品についてお答えください。
1）ニキビの治療薬を6か月以内に使用またはお肌の色を白くする処方薬を現在または3か月以内に使用していますか？ *
2)コエンザイムQ10 、大豆、甘草エキス、ビタミンC、などを含む、シワ用・美白用・アンチエイジング用の集中ケア製品を使用していますか？ *
3）サプリメントやお肌に効果のあるドリンク剤等の摂取はありますか？ *
顔のお肌ついてお聞かせください
1）お顔のシワは気になりますか？気になる部分にチェックを入れてください。 *
複数回答可　(気にならない方は”気になるところはない”にチェックを入れてください)
Required
2）お顔のお肌タイプはどれですか？ *
3）ナイアシンアミド（ニコチン酸アミド）とも呼ばれるビタミンBのⅠ種に敏感又は過敏ですか？ *
◇顔のお肌についてお聞かせください。
冬期に日焼けをせず、次の季節以降初めて30分から45分日光に当たった時、あなたのお肌はどのように反応しますか *
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