Ankieta dla osób z wadami słuchu

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szanowni Państwo,
Bardzo prosimy o wypełnienie anonimowej ankiety.
Ma ona na celu ułatwić dostęp do usług POZ osobom z wadami słuchu.

Email *

Czy jesteś osobą:

słabosłyszącą

niedosłyszącą

niesłyszącą

głuchą

Clear selection

Czy używasz aparatu słuchowego lub implantu ślimakowego

Tak

Nie

czasami

Clear selection

Czy używasz języka migowego?

Tak

Nie

czasami

Clear selection

Jak często chodzisz do przychodni?

1 raz w tygodniu

1 raz w miesiącu

1 raz w kwartał

1 raz w roku

rzadziej niż 1 raz w roku

Clear selection

Czy leżałeś/ leżałaś w szpitalu?

Tak

Nie

Clear selection

Kto umawia Twoją wizytę w przychodni (można zaznaczyć więcej niż 1):

umawiam się sam/ sama

moja mama/ mój tata

mój brat/ moja siostra

moje dziecko (moja córka/ mój syn)

mój przyjaciel/ moja przyjaciółka

mój mąż/ moja żona, mój chłopak/moja dziewczyna, mój partner/ moja partnerka

tłumacz języka migowego

Other:

Jeśli umawiasz się samodzielnie na wizytę w przychodni, jak to robisz? (można zaznaczyć więcej niż 1):

rozmowa telefoniczna

kontakt SMS

e-mailem

przez formularz na stronie internetowej

osobiście – idę do przychodni

Other:

Kto idzie z Tobą i pomaga Ci w przychodni? (można zaznaczyć więcej niż 1):

idę sam/ sama, nikt mi nie pomaga

moja mama/ mój tata

mój brat/ moja siostra

moje dziecko (moja córka/ mój syn)

mój przyjaciel/ moja przyjaciółka

mój mąż/ moja żona, mój chłopak/moja dziewczyna, mój partner/ moja partnerka

tłumacz języka migowego

Other:

Czy masz dziecko?

Tak

Nie

Clear selection

Czy Twoje dziecko słyszy?

Tak

Nie

Nie dotyczy

Clear selection

Kiedy Twoje dziecko jest chore, kto idzie z nim do przychodni?

ja i ktoś inny - kto?

ja nie idę ,idzie ktoś inny - kto?

nie dotyczy

Other:

Clear selection

Z kim rozmawiasz w przychodni?

z lekarzem

z pielęgniarką

z położną

z panią w rejestracji

z kimś innym – z kim?

Other:

Clear selection

Z jakiej pomocy korzystasz (można zaznaczyć więcej niż 1):

tłumacz języka migowego online w placówce

tłumacz języka migowego osobiście

pętla indukcyjna

możliwość kontaktu przy pomocy SMS

możliwość kontaktu przy pomocy e-maila

możliwość kontaktu przez formularz na stronie www

tłumacz języka migowego online przez stronę www

karty komunikacji (piktogramy)

przeszkolony, dedykowany personel

Other:

Jak rozmawiasz z lekarzem, pielęgniarką, panią w rejestracji? (można zaznaczyć więcej niż 1):

za pomocą mowy

za pomocą pisma

za pomocą karty komunikacji - obrazków

za pomocą tłumacza języka migowego online

za pomocą tłumacza języka migowego – obecnego razem ze mną

za pomocą innej osoby towarzyszącej

Other:

Wolisz:

kiedy lekarz, pielęgniarka, pani w rejestracji rozmawiają z Tobą

kiedy lekarz, pielęgniarka, pani w rejestracji rozmawiają z osobą towarzyszącą

Clear selection

Kiedy masz kłopot z rozumieniem w przychodni:

udaję, że rozumiem i próbuję się domyślać

mówię, że nie rozumiem i proszę o powtórzenie

mówię, że nie rozumiem i proszę o napisanie

mówię, że nie rozumiem i korzystam pomocy trzeciej osoby

Clear selection

Kiedy idziesz do przychodni (można zaznaczyć więcej niż 1):

boję się, że nie zrozumiem, co mówi lekarz, pielęgniarka, pani w rejestracji

boję się, że lekarz, pielęgniarka, pani w rejestracji nie zrozumieją, co mówię

nie martwię się

Co Ci najbardziej przeszkadza w rozmawianiu w przychodni? (można zaznaczyć więcej niż 1):

hałas, różne dźwięki

szyba w rejestracji

złe oświetlenie, ciemno, albo pod światło

wszystko trzeba szybko, nikt nie ma czasu

to, że lekarz, pielęgniarka, pani w rejestracji odwraca się tyłem, chodzi, wstaje

to, że lekarz, pielęgniarka, pani w rejestracji mówi tak, że nie wiem, czy mówi do mnie

to, że lekarz, pielęgniarka, pani w rejestracji chowa się za komputerem, nie widzę twarzy

że nie ma instrukcji, informacji na piśmie, obrazków

Other:

Co może zrobić lekarz, pielęgniarka, pani w rejestracji, żeby było Ci łatwiej? (można zaznaczyć więcej niż 1):

mówić powoli i wyraźnie

powtarzać

mówić tak, żebym mógł czytać z ust (nie odwracać się tyłem, nie chować twarzy)

krótkie, proste zdania

używać pisma

używać obrazków

Other:

Uważam, że pomoc nastoletniego dziecka w przychodni (tłumaczenie w rejestracji, u lekarza):

jest w porządku

jest złem, ale nie ma innego wyjścia

nie myślałam o tym

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms