【申込】2024年度特定健診集合契約A委任状申込フォーム（7月付契約締結分）
2024年6月付契約締結分につきましては、締め切らせて頂きました。

こちらの申込フォームより委任状の申請をされた医療機関様につきましては、
2024年7月付契約締結分として、受理をさせていただきます。

こちらからお申込みをされた医療機関様は、健診を実施する際、以下についてご注意ください。
※全国健康保険協会（協会けんぽ）
　⇨契約開始となる2024年7月1日以降の健診実施分より適応となります。
　　4月・5月・6月に実施された場合、適応外となります。
※全国健康保険協会（協会けんぽ）以外
　⇨契約開始日が2024年4月1日に遡って適用されます。
　　その為、健診につきまして、4月・5月・6月も実施して頂いて構いません。

当機関は、公益社団法人　全日本病院協会を契約とりまとめ団体として、
次の事項についての権限を委任いたします。
・高齢者の医療の確保に関する法律に基づき実施する特定健康診査および特定保健指導について、下記に記入した業務範囲に限って、各保険者と特定健康診査および（または）特定保健指導の実施に関する2024年度の集合契約Ａ（Ａ①・Ａ②）を締結すること。
※他団体（日本病院会/人間ドック学会、総合検診医学会等）の集合契約Aに重複参加される場合は、ご記入内容に差異がないようお願いいたします。
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Email *
1.会員番号
※送付書類の封筒に記載されている5ケタの番号になります（例：01001）。もしお分かりになりましたらご記載下さい。
2.健診・保健指導機関番号 （※10桁） *
3.実施機関名 *
※支払基金等へ届け出ている内容でご記入をお願いいたします。
4.所在地郵便番号 *
※支払基金等へ届け出ている内容でご記入をお願いいたします。
5.所在地 *
※支払基金等へ届け出ている内容でご記入をお願いいたします。 
※都道府県名から省略せずに記入してください。
6.電話番号（※予約・問合せ用） *
※支払基金等へ届け出ている内容でご記入をお願いいたします。 
※市外局番から、省略せずに記入してください。
7.FAX番号
（※全日本病院協会事務局からのFAXでの連絡先として、登録いたします。）
 *
※市外局番から、省略せずに記入してください。
8.施設代表者氏名（理事長・院長等管理者であること） *
9.事務連絡担当者部署 *
10.事務連絡担当者氏名 *
11.事務連絡担当者メールアドレス
2023年10月1日よりインボイス制度が開始されました。その為、適格請求書発行事業者につきましては、保険者へ登録番号をお知らせする必要がございます。以下12.の項目にて、ご返答下さい。
12.自院は適格請求書発行事業者で *
上記12.にて「1.ある」を選択した場合、13.～14.の項目が必須となります。15.の項目につきましては、登録の取り消しとなった場合ご入力下さい。
13.適格請求書発行事業者の登録番号（T+13桁の数値）
14.適格請求書発行事業者の登録通知に記載された年月日（YYYY/MM/DD）
MM
/
DD
/
YYYY
15.適格請求書発行事業の登録取り消しを求める旨の届出書の「登録の効力を失う日」（YYYY/MM/DD）
※登録の取り消し（予定）がない場合は記載不要です
MM
/
DD
/
YYYY
【集合契約A①】特定健康診査 *
【集合契約A①】特定保健指導 動機付け支援 *
【集合契約A①】特定保健指導 積極的支援 *
【集合契約A②】健診当日初回面接 *
※特定健康診査と特定保健指導（動機づけ・積極的）をすべて受託しないのに、「受託する」を選択の場合は、無効となります。
※特定健康診査から、特定保健指導の初回面接、実績評価まで一括して受託できること。

「全国建設工事業国民健康保険組合」  の人間ドック業務の受託について
「特定健康診査」を受託する施設は、「全国建設工事業国民健康保険組合」に限り、特定健診に加え 全国建設工事業国民健康保険組合 の人間ドック業務の受託が可能となります。
 *
※保険者負担上限額を基本項目単価と同額7,150円（税込）とし、7,150円（税込）を超える部分は人間ドック実施当日、受診者の個人負担になります。特定健康診査の基本項目のみXML形式でデータに変換し、国民健康保険団体連合会へ提出してください。
受託する
受託しない
全国建設工事業国民健康保険組合 の人間ドック業務の受託について
送信ボタンをクリックして、申請をしてください。
事務局にて、申請の受領を確認後、後日FAXにて登録内容確認書類を事務局よりお送りいたします。
登録内容ご確認いただき、ご返信をいただきまして、委任完了となります。
【最終確認】 最後に下記の送信ボタンを押すと、回答内容に不備がなければ、認証画面「〇〇の画像をすべて選択してください」に移る場合があります。その場合は、〇〇の画像をすべて選択後、「確認ボタン」を押すと申込完了となります。（移らない場合はその時点で申込完了です）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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