แบบคำร้องแจ้งขอรับบริการทางออนไลน์

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำกุ่ม เลขที่ 107 หมู่ที่ 3 ตำบลน้ำกุ่ม อำเภอนครไทย จังหวัดพิษณุโลก 65120 โทรศัพท์ 055009817

ชื่อ - สกุล

เพศ

ชาย

หญิง

Clear selection

อายุ (ปี)

อายุ 20 - 30 ปี

อายุ 31 - 40 ปี

อายุ 41 - 50 ปี

อายุ 51 - 60 ปี

อายุ 61 ปีขึ้นไป

Clear selection

ที่อยู่ (ตามทะเบียนบ้าน)

หมายเลขโทรศัพท์ (เพื่อสอบถามเพื่มเติม หรือแจ้งผลการดำเนินการ)

แจ้งเรื่องที่ต้องการให้บริการ

การขอน้ำอุปโภค บริโภค

การซ่อมระบบไฟฟ้าส่องสว่าง

การตัดแต่งกิ่งไม้แนวสายไฟฟ้า

การเกิดวาตภัย เช่น แจ้งลมแรงต้นไม้ล้ม กีดขวางทางจราจร

การเกิดอุทกภัย เช่น แจ้งน้ำท่วมผลผลิตทางการเกษตร

การเกิดอัคคีภัย เช่น แจ้งเหตุไฟไหม้

พิกัดที่ต้องการให้บริการ

วันที่แจ้งเรื่องการขอรับบริการ

YYYY

ข้อเสนอแนะ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy