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1. 이름이 뭐예요? *
예: 김철수
2. 언제 태어났나요? *
예: 1990년 1월 1일
3. 어디에 살고 있나요? *
예: 서울 성동구 도선동
4. 전화번호를 알려주세요. *
예: 010 1234 5678
5. 나는 어떤 장애인가요? (여러 개 있으면 여러 개 작성해주세요.)
예 : 지적장애
 *
6. 내 장애는 심한가요 심하지 않은가요? *
7. 활동지원사님(조력자)이 필요한가요? *
8. 보장구를 사용하고 있나요? *
9. 상담을 통해서 얻고 싶은 것은 무엇인가요?
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