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Formulario De Referencia Para Familias
Por Favor De Permitir 1-2 Días Laborales Para Que Nuestro Equipó Les Responda
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* Indicates required question
Fecha de Referencia
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Your answer
Nombre De La Persona Que Esta Haciendo La Referencia
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Your answer
¿Se está refiriendo usted mismo?
*
Sí
No
Si es un proveedor comunitario (
trabajador social escolar, proveedor de salud mental, proveedor de atención médica, etc.
), proporcione el nombre de su organización y la información de contacto.
*
Your answer
¿Cuántos adultos hay en el hogar?
*
1
2
3
Other:
¿Cuántos niños hay en el hogar?
*
1
2
3
4
5
Other:
Por favor indique la fecha de nacimiento de cada miembro del hogar
*
Your answer
¿Dónde duerme la familia con mayor frecuencia?
*
Auto
Sitio de campamento
Refugio de emergencia
Amigos
Other:
Si acampa, ¿dónde acampa?
*
Your answer
¿Alguien en el hogar está huyendo actualmente de la violencia de pareja?
*
Sí
No
Tal vez
Negarse a contestar
¿Hay alguien en el hogar embarazada?
*
Sí
No
Negarse a constestar
¿Alguien en el hogar tiene una discapacidad?
*
Sí
No
Tal vez
Negarse a contestar
¿La familia ha completado un VI-SPDAT en los últimos 2 años?
*
Sí
No
Tal vez
¿Alguna razón por la que no podran obtener un hogar?
*
Sin barreras a la vivienda
Ingresos limitados
historia de desalojos
Antecedentes criminales
Puntaje de crédito bajo
Other:
¿Se ha comunicado la familia con el refugio familiar llamado Salvation Army?
*
Sí
No
Tal vez
¿Alguien en el hogar tiene ingresos? En caso afirmativo, indique de qué tipo (por ejemplo, empleo, seguro social, etc.)
*
Your answer
Tipo de apoyo que busca la familia (marque todo lo que corresponda)
*
Pases de autobús
Tarjeta de gasolina
Carpa
Bolsa de dormir
Artículos de higiene
Other:
¿Le gustaría a la familia estar conectada a los recursos comunitarios?
*
Sí
No
Tal vez
Por favor de dar información de contacto
*
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Comentarios e inquietudes adicionales
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