4. Formulario para la incorporación de una nueva Delegación al Programa de Radioterapia del IPC

ACLARACIÓN IMPORTANTE

No es requisito contar con servicio de radioterapia para poder ingresar a este programa del IPC, desde las delegaciones sólo se cargan las solicitudes. El tratamiento radiante se brinda a través de los centros con los que el Ministerio de Salud de la Provincia tiene convenio. 
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NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO *
1. DATOS DEL SERVICIO EFECTOR
Marcar los servicios activos *
Required
2. DATOS NECESARIOS PARA EL ALTA DE USUARIOS EN EL SISTEMA
PERFIL DELEGACIÓN - Se encargará de cargar las solicitudes de radioterapia en el sistema.
Nombre y Apellido del Usuario 1 *
DNI del Usuario 1 *
Correo electrónico del Usuario 1 *
Teléfono del Usuario 1 *
Nombre y Apellido del Usuario 2
DNI del Usuario 2
Correo electrónico del Usuario 2
Teléfono del Usuario 2
Nombre y Apellido del Usuario 3
DNI del Usuario 3
Correo electrónico del Usuario 3
Teléfono del Usuario 3
3. RECURSOS NECESARIOS PARA OPERAR CON EL SISTEMA
Marcar los recursos con los que cuenta el establecimiento *
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