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Para iniciar servicios, conteste las siguientes preguntas.
Psychological Behavioral Health Inc.
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* Indicates required question
Tiene la opción de responder solo las preguntas que desea responder. Tenga en cuenta que los terapeutas confían en la información para tomar decisiones sobre la oferta de servicios.
¿Cuál es el número de teléfono al que le gustaría llamar?
*
Your answer
¿Cuál es tu dirección de correo electrónico?
*
Your answer
Para proteger su identidad, cree un nombre falso. Lo llamaremos y haremos referencia al nombre que cree.
*
Your answer
¿Cuál es el nombre de su aseguranza?
*
Aetna
Anthem Blue Cross California
Blue Shield
Cigna or Evernorth
Kaiser Permanente
Medi-cal o Carelon o Gold Coast Health Plan o Beacon
MHN
Optum
Oscar Health
Oxford
United Healthcare
Preferiría que el terapeuta se identificara como:
*
Hombre
Mujer
Sin preferencia
Edad del paciente?
*
Your answer
¿Acepta enviar y recibir mensajes de texto en su teléfono y que alguien le deje un mensaje de voz?
*
Si
No
¿Acepta enviar y recibir un correo electrónico?
*
Si
No
Servicios
*
Interesados solo en servicios de medicamentos.
Interesado en solo servicios de terapia.
Interested in therapy and medication services.
Interested in only medication services. Therapy is currently active with a therapist.
Interested in only medication services. We plan to find a therapist.
No sé
Required
¿Telesalud o presencial o sin preferencia?
*
Se prefiere la telesalud
Interesado en solo servicios de terapia.
Se prefiere en persona.
Estoy de acuerdo con la telesalud o en persona.
Necesito reunirme con un terapeuta en persona o no estoy interesado.
No sé
Required
¿Razón para iniciar los servicios?
*
Your answer
Para servicios presenciales ¿cuál es su ciudad de residencia?
*
Your answer
¿Días y horarios preferidos disponibles para los servicios?
*
Your answer
En unas pocas oraciones, háganos saber los motivos para iniciar los servicios. Los terapeutas y el personal revisarán la información.
*
Your answer
¿Qué características son importantes para usted sobre el médico?
*
Your answer
Busco servicios para lo siguiente:
*
Agresión
Enojo
Ansiedad
Desorden hiperactivo y deficit de atencion
Desorden del espectro autista
Bipolar
Depression
Desorden alimenticio
Dolor
Preocupaciones relacionadas con la identidad
Desafíos de aprendizaje
Preocupaciones maritales
Servicios de medicamentos
Desorden obsesivo compulsivo
Desafiante de oposición
Ataques de pánico
Trauma
Esquizofrenia
Otra razón
No sé
Required
¿Cómo se enteró de Psychological Behavioral Health Inc.?
*
Your answer
¿Información Adicional?
*
Your answer
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