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心理諮商/治療初步評估與預約表
您好，為
協助您初談更有效率地進行，
請填寫以下相關資訊。
您所填寫的資料皆將作嚴格保密，並僅做為治療評估使用。
我們將於一週內與您聯繫，
請您留意來電，若一週內未接到診所的回應，再請您來電。
備註:如您是參與[15-30歲補助諮商方案]，因目前等待諮商人數較多，如未接到電話請靜待，即將有時段能安排會談時將電話與您聯繫~
臨床心理師
王筱雯
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來談者姓名
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性別
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女
男
Other:
年齡
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聯絡電話
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方便電話聯絡時間
*
白天
晚上
不方便
平日
假日
白天
晚上
不方便
平日
假日
職業
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是否有過心理諮商經驗
*
是
無
我想談的困擾、議題是...(可複選)
*
情緒困擾（憂鬱、焦慮、恐慌...）
壓力調適
精神疾病症狀調適
腦心智功能訓練
失眠
自律神經失調 （胸悶、心悸、肌肉緊繃....)
一般人際關係
職場人際關係
親密關係 (關係維繫、衝突處理、劈腿、分手失落.... )
家庭關係（原生家庭、家庭衝突、照顧壓力.....）
職場議題（工作適應、無意義感......）
生涯議題（生涯規劃、角色轉換.....）
性別議題
自我探索
我尚不清楚自己困擾來源，想透過諮商協助釐清
Other:
Required
針對上述困擾問題想補充描述的部分/ 如有就診，臨床診斷 /
Your answer
想進行的諮商治療方式
*
成人個別心理諮商/治療 （60分鐘）
青少年個別心理諮商/治療（60分鐘）
伴侶諮商 （90分鐘）（如不確定對方是否願意一起來談，可先預約單次個別諮商）
身心壓力評估- 基礎自律神經檢測（15分鐘 ）
身心壓力評估- 深度自律神經檢測（40分鐘 ）
生理回饋治療 （60分鐘）
對於進行心理諮商/治療的初步想法（可複選）
*
我需要單次心理諮詢，以了解目前狀態以便於安排後續處理
我需要短期、緊急的處理或諮詢（預計來談3~6次）
我願意花一些時間探索和處理我的問題（預計來談6~12次）
我需要中長期的會談，解決長久以來的問題（預計來談12次以上）
Required
想進行的地點
*
大順景福診所 （高雄市三民區大順二路720號）
寬福診所（高雄市左營區明誠二路200號）
方便安排會談的時段（每次60分鐘）（盡可能複選）
*
上午（9~12）
下午（1~5）
晚上（6~9）
當天不行
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
上午（9~12）
下午（1~5）
晚上（6~9）
當天不行
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
如何得知預約心理諮商/治療資訊
*
網路搜尋
演講講座
親友推薦
醫師轉介
心理師轉介
Other:
轉介醫師 （如其他機構看診，或為看診，請選「其他」）
*
吳景寬
鄭沁綺
陳佩君
黃璨瑜
曾憲洋
孫讚福
許恆嘉
未看診
Other:
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