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2021「媒體素養教育」營隊報名表
中國文化大學 大眾傳播學系辦理媒體素養營隊報名表
時間：
第一梯：110年11月6~7日（六、日），共2日。
第二梯：110年11月13~14日（六、日），共2日。
第三梯：110年11月20~21日（二～五），共4日。地點：
中國文化大學 大成館 220（台北市士林區華岡路55號）
聯絡人：張郡庭 小姐 02-28610511轉37601 & 37606
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* Indicates required question
1. 姓名
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Your answer
2. 英文名字（印製證書，建議與護照相同）
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Your answer
3. 性別
*
男
女
4. 通訊地址 （以學校地址為通訊地址者不須填寫）
Your answer
5. 您所屬的學校
*
新北市立三重高中
方濟中學
大同高中
台北市立復興高中
台北市立陽明高級中學
私立稻江高級護理家事職業學校
台北市立永春高中
Other:
Required
7. 電子郵件信箱（活動訊息寄送）
*
Your answer
8. 聯絡電話（活動確認與緊急事項通知）
*
Your answer
9. 飲食習慣
*
無特殊限制
不吃牛
不吃豬
純素
奶蛋素
Other:
10. 報名梯次
*
第一梯次：110年11月6-7日（六、日），共2日
第二梯：110年11月13-14日（六、日），共2日
第三梯：110年7月20-21日（二～五），共2日 (額滿）
11. 是否曾經參加過媒體素養教育課程或工作坊？
*
無 (填寫結束，或跳至第13題）
有 （請接續填寫）
Required
13. 特殊需求
Your answer
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