1請問您是第一次來本院門診看病？

3.您對本院推動全面禁菸、禁檳，您的看法是？

4您知道本院有戒菸衛教師，提供民眾戒菸服務及諮詢嗎？

2您對醫院整體照明度感到？

5您對本院推動全面禁菸、禁檳的無菸檳環境感到？

A、等候時間
1您對本院服務等候時間感到？

B、服務態度

1.您對本院人員服務的態度感到？

A、醫師照護的情形

1您對醫師說明病情或治療方式感到？

2您對醫師能您能回答您對該疾病的疑問感到？

3您對醫師在做各種治療的決定時會詢問您或家屬的意見感到？

B、護理人員照護的情形

1您對護理人員有耐心地聆聽您說話感到？

2您對護理人員有用您能清楚了解的方式，回答您的問題感到？

C、各類醫療人員

1您對檢查室人員解說檢查/檢驗流程或注意事項感到？

2您對藥師給您的用藥說明(如：劑量、副作用)感到？

3在接受檢查或治療時，您對醫療人員有注意到保護您的隱私感到？

4醫護人員能給我與病情相關的注意事項有給您足夠的資訊？

5您對本院戒菸、戒檳榔衛教指導感到？

D、整體評價

1您對今日就診結果感到？

2當您或親友需要醫療服務時，會願意再來本院就醫?

3對於本院門診服務您是否還有其他建議？

1請問此份問卷的填答者是：

2請問您目前居住地？

3請問您的聯絡電話？(以便中獎後簡訊通知用)