IMPORTANTE: É NECESSÁRIO QUE O RESPONSÁVEL PELO PACIENTE COMPAREÇA AO SETOR PARA APRESENTAR OS DOCUMENTOS ORIGINAIS E ENTREGAR AS CÓPIAS.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS (SOD)
Devem ser encaminhados ao SOD presencialmente após o preenchimento deste formulário
PARA SOLICITAR CONCENTRADOR:
- Relatório médico, discriminando a doença pulmonar de base e as comorbidades associadas do usuário; (cópia)
- Prescrição do oxigênio em litros por minuto e horas por dia (Ex.: 2L/m, 24h por dia); (cópia)
- Exame de gasometria arterial (original do laboratório) com oxigênio e sem uso de oxigênio por 30 min; (Paciente
internado: coletar o exame no máximo 3 dias antes da
solicitação ao SOD. Paciente
ambulatorial: O exame de gasometria deve ter até 30 dias).
- Parâmetros elegíveis para O2 domiciliar: 1) PO2 ≤ 55 mmHg, ou SatO2 ≤ 88%; 2) PO2 entre 56 e 59 mmHg e SatO2 ≤ 89% associado a edema por IC, evidência de cor pulmonale ou hematócrito > 56%.
- Raio-X tórax e/ou tomografia de tórax; (cópia do laudo)
- Conta de Luz do endereço onde será instalado o equipamento e comprovante de residência do responsável se for diferente do endereço do paciente; (cópia)
- CPF e Carteira de Identidade do paciente e do responsável; (cópia)
- Declaração de residência, fornecido pela Unidade de Saúde do bairro onde reside e é cadastrado, assinado e carimbado pelo(a) funcionário(a), com número de prontuário; (original)
- Cartão nacional de Saúde (SUS).
PARA SOLICITAR BIPAP OU RESPIRADOR PORTÁTIL (TRILOGY, ASTRAL):
- Relatório médico emitido por especialista pneumologista, constando diagnóstico e parâmetros necessários para
ajuste do aparelho; (cópia)
- Laudo do exame de Polissonografia (apnéia do sono) (válido por 30 dias); (cópia)
- Conta de Luz do endereço onde será instalado o equipamento e comprovante de residência do
responsável se for diferente do endereço do paciente; (cópia)
- CPF e Carteira de Identidade do paciente e do
responsável; (cópia)
- Declaração de residência fornecida pela Unidade de Saúde do
bairro onde reside e é cadastrado; assinado e carimbado pelo funcionário (a),
com número de prontuário; (cópia)
- Cartão nacional de Saúde (SUS).