「about HIFU」情報管理フォーム
「about HIFU」のクリニック検索コンテンツに掲載する情報を管理するフォームです。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
回答種別をご回答ください。 *
ご施設名前をご入力ください。
※掲載情報の修正を希望される場合は旧登録名称もご記載ください。
例:TOKYO HIFUクリニック(旧:JAPAN
 HIFUクリニック)
*
ご担当者名をご入力ください。 *
ご連絡先メールアドレスをご入力ください。 *
【 情報掲載用】貴院の所在地をご入力ください。
※記載された通りの住所・Google Mapを掲載いたします。ビル名など、省略せずにご入力ください。
※所在地以外の情報変更をご希望の場合は空欄でOKです。
【情報掲載用】 貴院の電話番号をご入力ください。 
※電話番号以外の情報変更をご希望の場合は空欄でOKです。
【情報掲載用】 貴院のウェブサイトURLをご入力ください。
※URL以外の情報変更をご希望の場合は空欄でOKです。
ご興味のある製品(複数選択可)をご回答ください。 *
Required
上記のご興味のある内容について、弊社からの対応について選択してください。 *
Jeisysからのお知らせeメール(Webinar、新製品などの情報)の受け取りについて
*
その他、何かございましたらご自由にご入力ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Jeisys Medical Japan Inc.. Report Abuse