טופס אבחון למילוי עצמי

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

שם פרטי ומשפחה

מייל

נייד

גיל

תאריך לידה

YYYY

מין

זכר

נקבה

Clear selection

סיבה עיקרית לפנייה לטיפול

היסטוריה רפואית - האם הנך סובל/ת מהמחלות הבאות

סרטן

סכרת

מחלת לב

לחץ דם גבוה

אסטמה

אלרגיות

בלוטת תריס

Other:

האם הינך מעשן/ת

כן

לא

Clear selection

האם הינך בהריון?

כן

לא

Clear selection

האם הנך סובל מהסימפטומים הבאים ?

חוסר תיאבון

עייפות

קור

חום

כאבי ראש

דלקות גרון חוזרות

דלקות שתן חוזרות

רעד

הזעה מרובה

חולשה

ירידה פתאומית במשקל

בעיות בראייה

בעיות שמיעה

נשירת שיער

פריחה

שלשולים

עצירות

טחורים

Clear selection

האם הנך סובל ממחלה כרונית או אוטואמיונית כלשהי?

כן

לא

Other:

Clear selection

האם עברת ניתוחים?

כן

לא

Other:

Clear selection

האם הינך נוטל כדורים באופן קבוע ?

כן

לא

Other:

Clear selection

האם הנך סובל מכאבים ?

כן

לא

Other:

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms