Het 6 domeinen model
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Wat is je naam?
Welke klacht ervaar jij? Van welk probleem wil je af? *
De vragenlijst 
De vragenlijst begint hier. Wil je de vragen zoveel mogelijk invullen met hoe jij je nu voelt. Voor de rest doe ik niks meer met de vragenlijst dat jouw een persoonlijke mail te sturen met mijn bevindingen.
Domein: Slaap
Hoeveel uur slaap jij gemiddeld per nacht? *
Lig je s'avonds lang wakker voordat je in slaap valt? *
Wordt je s'nachts 1 of meerdere keren wakker? Zo ja, hoe vaak? *
Wordt je uitgerust wakker s'ochtends? *
Slaap je voor je gevoel diep en vast? *
Wordt je makkelijk wakker als de wekker gaat? *
Wordt je s'morgens met een droge mond wakker? *
Wordt je s'ochtends met spanning aan je spieren wakker? *
Wat voor cijfer scoor jij je slaapkwaliteit? *
Slecht
Goed
Is er iets wat je wilt melden over het domein slaap?
Domein: Stress
Ervaar je dagelijks stress? *
Ben je wel eens boos op dingen die bij je controle om gebeuren? *
Heb je vaak het gevoel dat dingen je meezitten? *
Ben je goed in dingen die gebeuren de baas te blijven? *
Heb je wel eens last van keelproblemen (heesheid, hoesten) in tijden van stress? *
Heb je wel eens het gevoel dat je niet bent opgewassen tegen de dingen die je moet doen? *
Heb je regelmatig pauze en benut je deze dan ook? *
Werk je s'avonds vaak thuis nog door? *
In welke stress mindset herken jij je het meest?
Mindset 1: ‘Stress is slecht’
- het ervaren van stress is slecht voor mijn gezondheid en vitaliteit
- het ervaren van stress maakt me minder productief en verlaagt mijn prestaties
- het ervaren van stress vermindert mijn ontwikkeling en groei
- de effecten van stress zijn negatief en moet ik vermijden

Mindset 2: ‘ Stress ontwikkelt mij’
- het ervaren van stress verbetert mijn gezondheid en vitaliteit
- het ervaren van stress verbetert mijn prestatie en productiviteit
- het ervaren van stress ondersteunt mijn ontwikkeling en groei
- de effecten van stress zijn positief en kan ik benutten
In welke stress mindset herken jij je het meest? *
Wat voor cijfer scoor jij je eigen stress? *
Laag
Hoog
Is er nog iets wat je wilt melden over het domein stress?
Ademhaling
Ben je wel eens kortademig of benauwd? *
Heb je snel spierpijn/zware benen ook al heb je niet gesport? *
Ben je wel eens duizelig? *
Hou je overdag je buikspieren aangespannen / je navel ingetrokken? *
Heb je problemen met je bekkenbodem? Pijn/ incontinentie etc.? *
Heb je met regelmaat hoofdpijn en / of nekpijn? *
Herken je de volgende symptomen? Vermoeidheid, reumatische klachten-, met regelmaat ontstekingen aan spieren, gewrichten? *
Herken je de volgende symptomen? Zucht je regelmatig na je uitademing? Nerveus, hartkloppingen? Ben je hees/chronische hoest in tijden van stress? *
Wat voor cijfer scoor jij je eigen ademhaling? *
Slecht
Goed
Is er nog iets wat je wilt melden over het domein ademhaling?
Domein: Immuunsysteem
Ben je in de winter met regelmaat verkouden/ziek? *
Als je verkouden/ziek bent is dit dan langer dan een week? *
Heb je met regelmaat huidklachten/eczeem? *
Kun je de kwaliteit van je mond/gebit beschrijven als goed? *
Neem je vaker dan 1 keer per dag een douche? *
Ben je regelmatig stijf als je uit bed komt? *
Heb je na het eten regelmatig een ‘dip’ / voel je je moe? *
Heb je wel eens last van obstipatie en/of diarree? *
Ga je 1-2x per dag voor een grote boodschap naar het toilet? *
Heb je met regelmaat een opgeblazen gevoel in je buik? *
Bloed je tandvlees na het gebruik van een tandenstoker? *
Wat voor cijfer scoor jij je eigen immuunsysteem? *
Slecht
Goed
Is er nog iets wat je wilt melden over het domein immuunsysteem?
Domein: Voeding
Omschrijf een dag wat je eet van ochtend tot avond. Eet je bijvoorbeeld een broodje, gaat hier
boter op? En wat voor beleg etc.
Ochtend? *
Tussendoortje? Ja/nee, zo ja welke? *
Middag? *
Tussendoortje? Ja/nee, zo ja welke? *
Avond? *
Tussendoortje? Ja/nee, zo ja welke? *
Koffie? Hoe vaak? *
Thee? Hoe vaak? *
Water? Hoe vaak? *
Alcoholische dranken? Hoe vaak? *
Andere dranken, als cola, limonade, etc. Hoe vaak? *
Wat voor cijfer scoor jij je eigen voeding? *
Niet gezond
Gezond
Is er nog iets wat je wilt melden over het domein voeding?
Domein: Bewegen
Hoeveel tijd spendeer je per dag in de buitenlucht? *
Hoeveel uren per dag zit je gemiddeld? *
Lukt het je momenteel om elke 20 minuten even te bewegen? *
Hoe veel uren per week sport je, en welke sport? *
Heb je in het verleden blessures gehad? Zo ja, welke? Noem ook operaties/littekens. *
Wat voor cijfer scoor jij je eigen beweging? *
Slecht
Goed
Is er nog iets wat je wilt melden over het domein beweging?
Vitaliteit
Wat voor score geef jij je eigen vitaliteit? *
Slecht
Goed
Is er nog iets wat ik vergeten ben te vragen of wat jij relevant vind om nog toe te voegen aan jouw antwoorden?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms