Questionnaire sur votre consommation d'alcool
Ce questionnaire comporte des questions générales sur votre situation (aucune ne permettant de vous identifier), des questions concernant vos émotions et des questions plus précises sur votre consommation d'alcool. 
Toutes vos réponses sont anonymes.  

Temps de passation estimé : 7 à 15 minutes
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Genre  *
Age (répondez uniquement avec le nombre, sans précisez "ans")
Exemple : Vous avez 28 ans, répondez "28"
 *
Avez-vous déjà reçu un ou plusieurs diagnostiques concernant votre fonctionnement psychologique ?  *
Si oui, lequel/lesquels :  
Prenez-vous actuellement un traitement pour des raisons d'ordre psychologiques ? 
Ex : Anxiolytiques, Antidépresseurs, Régulateur d'humeur...
 *
Si oui, de quel type ? 
Considérez-vous avoir eu, ou avoir actuellement un rapport à l'alcool qui vous est nocif/dommageable ?  *
Si oui, avez vous reçu un diagnostique concernant votre consommation d'alcool ? 

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Si oui, par quel professionnel de santé ? 
Considérez-vous avoir eu, ou avoir actuellement un rapport à l'alimentation qui vous est nocif/dommageable ? 
Que cela soit dans la pratique ou bien d'ordre psychologique. 
 *
Si oui, avez vous reçu un diagnostique concernant votre rapport à l'alimentation ? 
Clear selection
Si oui, par quel professionnel de santé ? 
Pensez-vous avoir des addictions, des comportements de dépendances ?  *
Si oui, qu'elle serait cette ou ces addictions/dépendances ? 
Si vous désirez ajouter des informations ou précisions que vous jugez utiles au regard des questions posées, je vous en prie : 
Indiquez, en utilisant la grille qui figure ci-dessous, à quel point vous êtes en accord ou en désaccord avec chacune des affirmations qui suivent. *
Désaccord complet
Désaccord relatif
Ni accord, Ni désaccord
Accord relatif
Accord complet
Souvent, je ne vois pas très clair dans mes sentiments.
J'ai du mal à trouver les mots qui correspondent bien a mes sentiments.
J'éprouve des sensations physiques que les médecins eux-mêmes ne comprennent pas.
J'arrive facilement à décrire mes sentiments.
Je préfère analyser les problèmes plutôt que de me contenter de les décrire.
Quand je suis boulversé(e), je ne sais pas si je suis triste, effrayé(e) ou en colère.
Je suis souvent intrigué(e) par des sensations au niveau de mon corps.
Je préfère simplement laisser les choses se produire plutôt que de comprendre pourquoi elles ont pris ce tour.
J'ai des sentiments que je ne suis guère capable d'identifier.
Etre conscient de ses émotions est essentiel.
Je trouve difficile de décrire mes sentiments sur les gens.
On me dit de décrire d'avantage ce que je ressens.
Je ne sais pas ce qui se passe à l'intérieur de moi.
Bien souvent, je ne sais pas pourquoi je suis en colère.
Je préfère parler aux gens de leurs activités quotidiennes plutôt que de leurs sentiments.
Je préfère regarder des émissions de variété plutôt que des films dramatiques.
Il m'est difficile de révéler mes sentiments intimes même à des ami(e)s très proches.
Je peux me sentir proche de quelqu'un même pendant les moments de silence.
Rechercher le sens caché des films ou de pièces de théâtres perturbe le plaisir qu'ils procurent.
1. Quelle est la fréquence de votre consommation d’alcool ? *
2. Combien de verres contenant de l’alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ?   
 *
3. Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d’une occasion particulière
*
4. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ?   
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5. Au cours de l’année écoulée, combien de fois votre consommation d’alcool vous a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?  
 *
6. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?   
 *
7. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu ?  
 *
8. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?  
 *
9. Avez-vous été blessé ou quelqu’un d’autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ?  
 *
10. Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ?  
 *
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