Quý vị vui lòng kê khai thông tin, để được phục vụ nhanh hơn
Trước tình hình diễn biến phức tạp của dịch bệnh Covid-19, để tăng cường các biện pháp phòng, chống dịch bệnh. Kính đề nghị Anh/Chị thực hiện phiếu kê khai Y tế sau. Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm.
Trân trọng cảm ơn!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ngày kê khai (Ngày/Tháng/năm) *
MM
/
DD
/
YYYY
Họ và tên: *
Số điện thoại: *
Địa chỉ (ghi địa chỉ nơi đang ở): *
Quý vị là: *
Quý vị đang điều trị - có người nhà điều trị - đến liên hệ công tác tại Khoa/Phòng nào (nếu người bệnh đi khám ghi KB): *
Thân nhiệt của quý vị hôm nay bao nhiêu? *
Hôm nay Quý vị có ho/đau họng không ? *
Hôm nay Quý vị có sốt/đau người không ? *
Hôm nay Quý vị có khó thở không ? *
Trong 14 ngày qua quý vị có tiếp xúc với người có nguy cơ nhiễm Covid-19 hay không *
Nếu có vui lòng mô tả chi tiết các thông tin di chuyển, tiếp xúc với người nghi nhiễm
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms