初めてのはり灸ご予約フォーム
はじめ鍼灸整骨院で初めてのご予約を希望される方専用
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Email *
お名前 *
お電話番号 *
どのようなお悩みで鍼灸をご希望ですか？ *
例）肩こりがひどくなると頭痛がする、寝ても疲れが取れない、ぎっくり腰を繰り返す、体調管理の鍼灸を希望等
そのお悩みはいつ頃からですか？ *
経過が長い場合には初めて確認した時期と、最近症状が強く見られた時期をご記入ください。
例）一番最初は５年くらい前で、10日くらい前に再発した。
思い当たるきっかけは？ *
転倒した、重い物を持った分かる範囲で記入をお願いします。
症状軽減やお悩み解決のためにしたことはありますか？
理想としてはどのようになると嬉しいですか？
あなたの性別は？ *
あなたの体調をより詳しく判断するために必要な質問です
あなたのご年齢は？ *
あなたの体調をより詳しく判断するための質問です
注意事項はご確認いただけましたか？ *
  • 当院のはり灸は本当に必要なとき以外は、電気を流さないやさしいはり灸です。
  • あなたのお体に集中して向き合うために完全予約制です。
  • ジャージーなどゆったりめの服装をご用意いただくと施術がスムーズです。院内でお着替えも可能です。
  • お車でお越しの際は、入口前のスペースに駐車をお願いします。
  • ５つの国家資格の知識と経験をフル活用できるようメニューを厳選しているため、当院では保険による施術は承っておりません。
  • クレジットカードやQRコード決済もご利用いただけます。
  • 動画の視聴権プレゼントやクーポンのご利用を希望される方は公式LINEよりご予約ください。
Required
ご希望のご予約方法は？ *
  • メールでの予約をご希望の場合は必ず第二希望までご記入ください。
  • 当日や前日は調整が難しいです。お急ぎの方はネット予約をご利用ください。
  • ネット予約のURLはこちらからのメールに入力されています。
ご希望の日程（第一希望）
  • 特に初回はカウンセリングに時間を要します。施術込みで60〜90分ほどみてください。
  • メールでの予約を希望される方は第二希望まで必ずご入力ください。ご入力がない場合はご予約いたし兼ねます。
  • 日曜と木曜日はお休みです（それ以外の祝日はご予約可能です）
  • メールでのご予約は２日後（明後日）以降で承ります。
  • 調整でき次第、ご連絡いたします。
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第一希望の時間帯
メールでのご予約をご希望の場合は必ずご入力ください。
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ご希望の日程（第二希望） *
  • メールでの予約を希望される方は第二希望まで必ずご入力ください。ご入力がない場合はご予約いたし兼ねます。
  • 日曜と木曜日はお休みです（それ以外の祝日はご予約可能です）
  • メールでのご予約は２日後（明後日）以降で承ります。
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第二希望の時間帯
メールでのご予約をご希望の場合は必ずご入力ください。
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その他、ご連絡事項、ご相談等があればご入力ください。
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