แบบฟอร์มเพื่อรับบริการตรวจโควิดที่บ้าน

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

โปรดกรอกรายละเอียดทั้งหมดให้ถูกต้องและครบถ้วน เจ้าหน้าที่จะดำเนินการตรวจสอบพื้นที่ให้บริการ ผู้ให้บริการตรวจ และ วัน-เวลา แล้วติดต่อคุณกลับอย่างเร็วที่สุด

หมายเหตุ:
- กรณีตรวจแบบ PCR จะพบเชื้อหลังจากรับเชื้อมาแล้วประมาณ 3 วัน
- กรณีตรวจแอนติเจนจะพบเชื้อหลังจากรับเชื้อมาแล้ว 5-14 วัน

ทั้ง 2 วิธี จะไม่พบเชื้อหากหายป่วยแล้ว

Email *

ท่านต้องการตรวจโควิดแบบใด *

RT-PCR (รอผลอย่างน้อย 48 ชม. เเต่ผลที่ออกมาเเม่นยำเเละนำไปยื่นเข้ารับการรักษาได้): ราคาประมาณ 4,000 บาท/ท่าน

Antigen Test Kit (ผลออกเร็วภายใน 1 ชม. เเต่หากผลเป็นบวก ต้องตรวจ RT-PCR ซ้ำ): ราคาประมาณ 800 บาท/ท่าน

ชื่อผู้ติดต่อ (Contact Name) *

เบอร์โทรศัพท์ผู้ติดต่อ (Contact Number) *

สถานที่สำหรับรับการตรวจ (Address) *

วันที่ต้องการตรวจ (Date) *

จำนวนผู้เข้าตรวจ *

ความต้องการ/ข้อสงสัยเพิ่มเติม (ไม่จำเป็นต้องกรอก)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of HonestDocs. Report Abuse

Forms