JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN COVID-19 BAGI PELAJAR KEMBALI KE KAMPUS
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM TEMPOH 48 JAM SEBELUM KEMBALI KE KAMPUS DAN CETAK BORANG INI UNTUK SEMAKAN PETUGAS.
* Indicates required question
NAMA
*
Your answer
NO. MATRIK
*
Your answer
PROGRAM
*
BACELOR
MASTER
PHD
NO. TELEFON
*
Your answer
ALAMAT TEMPAT KEDIAMAN SEBELUM PULANG KE KAMPUS
*
Your answer
SILA NYATAKAN STATUS ZON COVID-19 DI TEMPAT KEDIAMAN ANDA PADA HARI INI
*
HIJAU
KUNING
MERAH
ADAKAH ANDA MENGALAMI GEJALA BERIKUT
*
DEMAM
BATUK
SELESEMA
SAKIT TEKAK
SUKAR BERNAFAS
TIADA GEJALA
Required
ADAKAH ANDA PERNAH DISAHKAN SEBAGAI PESAKIT COVID-19?
*
YA
TIDAK
JIKA YA PADA SOALAN DI ATAS NYATAKAN TARIKH DISAHKAN POSITIF COVID-19
MM
/
DD
/
YYYY
ADAKAH ANDA MEMPUNYAI KONTAK DENGAN INDIVIDU DISYAKI / DISAHKAN POSITIF COVID-19 DALAM TEMPOH 14 HARI YANG LALU
*
YA
TIDAK
PENGESAHAN
*
SAYA MENGAKUI BAHAWA SEMUA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universiti Putra Malaysia.
Report Abuse
Forms
