JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Pengajuan Keberatan
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
No Pendaftaran
Your answer
A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan
*
Your answer
Nomor Permohonan Informasi
*
Your answer
Tujuan Penggunaan Informasi
*
Your answer
Identitas Pemohon
Nama
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
No Telepon
*
Your answer
Pekerjaan
*
Your answer
Identitas Kuasa Pemohon
Nama
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
No Telepon
*
Your answer
B. ALASAN KEBERATAN
*
a. Permohonan informasi Ditolak
b. Informasi Berkala Tidak Disediakan
c. Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi
d. Permintaan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana Yang Diminta
e. Permintaan Informasi Tidak Dipenuhi
f. Biaya Yang Dikenakan Tidak Wajar
g. Informasi Yang Disampaikan Melebihi Jangka Waktu Yang Ditentukan
Required
C. KASUS POSISI
*
Your answer
D.
HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
