JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ENCUESTA DE COMORBILIDADES TALENTO HUMANO INSA
Cuestionario para indagar sobre su estado de salud y las personas de su entorno para asistir a la presencialidad bajo el modelo de alternancia
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NOMBRE COMPLETO
*
Your answer
DOCUMENTO
*
Your answer
CELULAR
*
Your answer
SEDE EDUCATIVA
*
INSTITUTO SANTUARIO
MARCO FIDEL SUAREZ
PERALONSO
BRILLANTE
YARUMO
RAGO DE EDAD
*
19 A 40 AÑOS
41 A 60 AÑOS
61 A 70 AÑOS
MAYOR DE 70 AÑOS
CUAL DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES PRESENTA QUE LE IMPIDA EL RETORNO A LA PRESENCIALIDAD BAJO EL MODELO DE ALTERNANCIA?
*
DIABETES EN TRATAMIENTO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN TRATAMIENTO
NEUMONIA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ENFERMEDADES QUE COMPROMETE EL SISTEMA INMUNE ( CANCER RECIENTE, LUPUS, ARTRITIS REMATOIDEA)
ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
Required
CONVIVE USTED ( MISMA VIVIENDA) CON UNA PERSONA QUE PRESENTE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ANTESEDENTES CONFIRMADOS POR UN MEDICO?
*
MAYOR DE 70 AÑOS
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN TRATAMIENTO
DIABETES EN TRATAMIENTO
EMBARAZO
ENFERMEDADES QUE COMPROMETE EL SISTEMA INMUNE ( CANCER RECIENTE, LUPUS, ARTRITIS REMATOIDEA)
ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA
TRATAMIENTO RECIENTE CON CORTICOIDES
NINGUNO DE LOS ANTERIORES
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
