託児室利用申込フォーム
第78回年次大会（2023年）
東北大学（青葉山キャンパス、川内キャンパス）
 2023年9月16日(土)～ 19日(火)　
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利用規約の確認 *
利用規約はこちら
１．保護者（利用申込者）の情報
氏名（フリガナ） *
記入例：　物理　太郎（ブツリ　タロウ）
所属 *
記入例：　日本物理学会
連絡電話番号 *
会期中使用可能な電話番号（できれば複数）
記入例：　090-xxxx-****  （物理太郎） 、080-++++-xxxx  (物理花子）
住所 *
お子様の住所（保険用）
記入例：　〒000-0000  ++++県　*** 市　xxx  4-15-502
ポスドク・学生割引
ポスドク、学生の方は割引が適用されます。
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２．お子さんの情報
１人目のお子さんの情報
氏名（フリガナ）
 *
記入例：　物理　好（ブツリ　コノミ）
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
２人目のお子さんの情報
氏名（フリガナ）
記入例：　物理　実（ブツリ　ミノル）
性別
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生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
３人目以降のお子さんの情報
（まとめてご記入ください）
氏名・性別・生年月日（３人目以降）
記入例：　 物理　大（ブツリ　マサル）・男・2022/4/20
３．利用するキャンパス *
４．利用予定日時
現時点での託児室を利用する予定日時（保育開始時刻～保育終了時刻）をご記入ください。

※利用料金　お子さま1名につき 660円/時間（税込）　（割引対象の場合 440円/時間（税込））
※割引対象の方:(1)学生(2)ボスドク(3)兄弟割引(複数預かりの2人目以降)
※時間は15分単位での換算となります
※お支払いは、日本物理学会事務局に振込していただく形となります。請求金額は、会期終了後に実際の利用時間の合計に対して計算し、事務局よりご連絡いたします。
9月16日(土)　会期1日目
記入例：　9:00～17:00
9月17日(日)　会期2日目
記入例：　9:00～17:00
9月18日(月・祝)　会期3日目
記入例：　9:00～17:00
9月19日(火) 　会期4日目
記入例：　9:00～17:00
補足事項など
利用予定日時について何かありましたらご記入ください。

記入例：　3人目（物理　大）のみ9月19日(火)は利用しません。
５．食事・ 排泄・お昼寝
食事・ 排泄・お昼寝  についてご記入ください

食事　： ミルク（1 回　　 cc　　時間おき） ・ 離乳食 ・ 普通食
排泄　： オムツ ・ トレーニング中 ・ トイレ（1 人で出来る・補助する）
お昼寝：　 有 （ 　：　 頃 ～　：　 頃 ） ・ 無  
６．アレルギー
アレルギー の有無 ついてご記入ください

アレルギー：　 有 （種類、注意点 ） ・ 無  
７．備考
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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