JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
No. Pendaftaran (diisi petugas)*:............................................................................................................
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Nama :
Your answer
Alamat :
Your answer
Pekerjaan :
Your answer
Jenis kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Clear selection
Nomor Telepon/E-mail :
Your answer
Rincian Informasi yang dibutuhkan :
Your answer
Tujuan Penggunaan Informasi :
Your answer
Cara Memperoleh Informasi**
1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat***
2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***
Clear selection
Cara Mendapatkan Salinan Informasi**
1. Mengambil Langsung
2. Kurir
3. Pos
4. Faksmili
5. E-mail
Clear selection
..............Tempat,.................(tanggal/bulan/tahun)
Your answer
Petugas Pelayanan Informasi (penerima Permohonan)
Your answer
Pemohon Informasi
Your answer
Keterangan :
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik
** Pilih salah satu denagn memberi tanda (√)
*** Coret yang tidak perlu
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
