（別記様式1号）情報通信交流館　とぴサポ！登録申請書（新規・変更・更新）

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必要事項をご記入ください。

申請内容を選択ください。 *

新規

変更

更新

➀氏名 *

氏名・フリガナをご記入ください。　例）香川　太郎　カガワ　タロウ

➁ｅ-とぴあ・かがわメンバー登録をしている方は、メンバーログインＩＤをご記入ください。続いて質問⑦へお進みください。

ｅ-とぴあ・かがわメンバー登録をしていない方は質問➂へお進みください。

➂ご住所

郵便番号（ハイフン「ー」なしで入力）・ご住所をご記入ください。例）7600019　高松市サンポート2-1

④お電話番号

携帯電話番号をご記入ください。（ハイフン「ー」なしで入力）例）08012345678

➄メールアドレス

⑥年齢

年齢の数字のみご記入ください。　例）23歳→23

⑦生徒・学生の方は、学校名と学年をご記入ください。

例）e-とぴあ高等学校　2年

⑧活動可能曜日と時間帯を表示してください。

午前

午後

午前～午後

月

火

水

木

金

土

日

祝祭日

長期休暇（夏休みなど）

いつでも

⑩応募動機をご記入ください *

ご自由にお書きください。

登録情報について

登録の際にご記入いただく情報については、「かがわ県民情報サービス株式会社における個人情報の取扱いについて」（https://www.e-topia-kagawa.jp/policy/）等に基づき適切に取り扱います。また、ご本人様の同意なく目的外での利用及び第三者への提供はいたしません。

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