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西園國小 校園傳染病通報
1、依據台北市傳染病公文
<
北市教體字第1123004875號>
規定，如學童發生下述須通報衛生局之疾病時，請家
長
協助填報此表單，以利完成校園傳染病通報。
2、須通報疾病:
腸病毒、流感(A型、B型)、水痘
...等
。
3、
家長可先行填報表單，若有相關疑問，可來電健康中心或留下電話，
護理師會儘快與您聯繫。
4、
請假、停餐的需求，也請務必聯繫班導師
。
※學校電話:2303-0257 健康中心(吳護理師117、曹護理師226)
感謝您的協助與配合!
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* Indicates required question
衛生主管機關明訂--學童須居家自主健康管理天數
通報的傳染病項目
*
A型流感
B型流感
腸病毒
水痘
Other:
班級座號
*
年班號:五碼數字 (例:一年1班8號:10108、一年1班24號10124)
Your answer
學生姓名
*
Your answer
開始出現症狀的日期；若症狀不明顯，以開始"發燒"為指標
*
MM
/
DD
/
YYYY
出現的症狀(可複選)
*
發燒
咳嗽
喉嚨痛
流鼻水
口腔有潰瘍
全身痠痛
身上出現疹子/水皰
Other:
Required
就醫日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
就醫"診所/醫院"名稱
Your answer
哪一天開始請假
*
MM
/
DD
/
YYYY
有沒有同校手足就讀本校國小(含附幼)，若有請寫下班級/姓名；<
無則免填>
Your answer
同住家人是否有相同症狀?
*
若填寫<是>，請於其他欄位填寫與學童的關係
是
否
Other:
Required
是否有參加本校課後照顧班?
*
是
否
是否有參加學校社團? (請寫下社團名稱)
<<無則免填>>
Your answer
若有參加"校外安親班、補習班"請寫下名稱及電話，<<無則免填>>
(例:小太陽安親班
2303-1111
)
Your answer
填表人是學童的?(例:媽媽、爸爸)
*
Your answer
閱讀完上述{
建議須居家自主管理天數
}
請您留下"
連絡電話
"，護理師會於上班時與您聯繫，您也可來電健康中心。( 23030257 #117、#226)
*
Your answer
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