Zgłoszenie do grupy opiniotwórczej w ramach projektu "Zostań rzecznikiem własnej sprawy! Upodmiotowienie osób z autyzmem"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szanowni Państwo,
Zapraszamy do zapisania się do grupy opiniotwórczej. W ramach powstałej grupy planujemy w formie korespondencyjnej oraz podczas spotkań online omawiać, konsultować i przygotowywać rozwiązania na rzecz osób ze spektrum autyzmu. Ważna jest dla nas wymiana doświadczeń oraz dobrych praktyk, które można rozpowszechniać i wdrażać lokalnie. W ramach projektu grupa opiniotwórcza będzie działała od maja 2021 do końca lipca 2022.

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Miejsce zamieszkanie (miasto) *

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Other:

Jestem: *

rodzicem osoby ze spektrum autyzmu

osobą ze spektrum autyzmu

osobą z otoczenia osób ze spektrum autyzmu

osobą pracującą z osobami ze spektrum autyzmu

pracuję / jestem członkiem organizacji działającej w obszarze autyzmu

Other:

Required

Jestem specjalistą w obszarze spektrum autyzmu *

TAK

NIE

Jeżeli tak, proszę napisać w jakiej dziedzinie Pan/Pani się specjalizuje:

Czy jest Pan/Pani zainteresowany, żeby wziąć udział w grupie opiniotwórczej *

TAK

NIE

Jeżeli tak, to jakie tematy Pana/Panią interesują: *

dot. dzieci ze spektrum autyzmu

dot. dorosłych ze spektrum autyzmu

dot. dzieci i dorosłych

Required

Który z poniższych obszarów najbardziej Pana / Panią interesują (można zaznaczyć więcej niż 1 odp.): *

edukacja

ochrona zdrowia

pomoc społeczna

zatrudnienie

mieszkalnictwo wspomagane

integracja społeczna

Other:

Required

Na jaki temat chciałby / chciałaby Pan/Pani, żebyśmy zroganizowali kolejny webinar / panel dyskusyjny? (można zaznaczyć więcej niż 1 opcję oraz zaproponować w "inne" swój temat) *

Jak formułować informacje o spektrum autyzmu dla dziennikarzy.

Program "Dostępność plus" - powszechność, dostosowania.

Other:

Required

Udział w spotkaniach oraz korespondecji grupy opinitwórczej wymaga wysłania powyższego formularza zgłoszeniowego oraz wyrażenia zgody na przetwarzanie danych: *

Przyjmuję do wiadomości, że brak wyrażenia zgody na przetwarzanie danych wskazanych w punkcie poniżej skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w wyżej wymienionej grupie. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych zamieszczone w pkt. 2 jest dobrowolne.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu realizacji Projektu "Zostań rzecznikiem własnej sprawy! Upodmiotowienie osób z autyzmem” (Projekt) oraz rozsyłania drogą elektroniczną materiałów i linków z dostępem do spotkań online.

Dobrowolna zgoda:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w niniejszym formularzu przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie, ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu otrzymywania informacji o realizowanych przez Fundację SYNAPSIS Projektach wspierających osoby z autyzmem oraz o organizowanych w przyszłości konferencjach/szkoleniach/warsztatach prowadzonych przez Fundację SYNAPSIS.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z poniższą klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych

Required

Projekt realizowany z dotacji programu Aktywni Obywatele – Fundusz Krajowy, finansowanego z Funuszy EOG

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Fundacja SYNAPSIS. Report Abuse

Forms