＜ワクチン接種後アンケート＞ご協力のお願い
平素は株式会社アドダイスの活動にご協力、ご支援をいただき誠にありがとうございます。さて、新型コロナウィルスのワクチン接種を行った方を対象に、接種後3日間の体調を伺っております。

いただいたご回答は個人が特定されない形で統計的に処理をおこない、ワクチン副作用調査に役立てて参りたいと存じます。大変お手数ですが、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
本アンケートで取得したデータをアドダイス社内で個人が特定されない形に処理し、ＨＰ等へ掲載を行います。同意いただけますか？ *
Required
接種日を教えてください *
MM
/
DD
/
YYYY
今回の接種は何回目ですか？ *
Required
性別を教えてください *
Required
あてはまる年齢にチェックを入れてください。 *
Required
【接種日】以下のような体調変化はございましたか？（複数回答可） *
Required
【接種日翌日以降】以下のような体調変化はございましたか？（複数回答可） *
Required
接種日、または翌日にアドダイスの提供しているResQ Bandを身に着けていましたか？ *
Required
接種日、または翌日にResQ Bandを身に着けていた方に質問です。ResQBandを身に着けていたことにより以下のメリットを感じましたか？（複数回答可）
ワクチン副反応について、ResQ Bandの感想など、コメントがありましたらお書きください。
アンケートのご協力をいただき誠にありがとうございました。今後の活動に活かしてまいります。
情報の取り扱いについては株式会社アドダイス のプライバシーポリシーに則ります。
（プライバシーポリシー：https://ad-dice.com/disclosure-matters-personal-info/  ）
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社アドダイス. Report Abuse
Google Forms