Reconvel® - využite svoju príležitosť a zapojte sa do nového programu NEURO+ 
Pre detailnejšie posúdenie Vás poprosíme o vyplnenie nasledujúceho dotazníka.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Dnešný dátum:
MM
/
DD
/
YYYY
Meno a Priezvisko *
Miesto vášho bydliska
Clear selection
Telefón: *
Užívali ste preparáty Reconvel v minulosti?
Clear selection
Pohlavie: *
Vek:
Výška: *
Váha: *
Pridružené diagnózy:
Alergie:
Uvedťe alergie na lieky, sezónne alegrie, atď..
Predispozičné ochorenia / genetika:
Máte v rodine členov so závažnejšími ochoreniami. (matka, otec, súrodenec, starý rodičia, atď.)
Užívate lieky?
Máte alegriu na určité potraviny alebo potravinovú intoleranciu alebo dodržujete špeciálu diétu?
Ak áno, uvedte akú/é:
Stolica a vyprázdňovanie:
Využívate aktívne niektoré sociálne siete?
Ak áno, ktoré?
Ako ste sa o preparátoch Reconvel dozvedeli?
Clear selection
Doplňujúce údaje:
Súhlas so spracovaním osobných údajov pre Cell Core Laboratory s. r. o. so sídlom: Kukuričná 13, 831 03 Bratislava IČO: 48 315 800 DIČ: SK2120152166. Vyplnením osobných údajov na tejto žiadosti udeľujem ako dotknutá osoba  súhlas so spracovaním svojich osobných údajov v zmysle ustanovení § 14 ods. 1 zákona č. 18/2018 Z.z.. Bol/a/ som poučený/á/, že v zmysle ustanovení § 14 ods. 3 zákona č. 18/2018 Z.z. môžem ako dotknutá osoba kedykoľvek odvolať svoj súhlas na spracovanie osobných údajov, ktoré sa ma týkajú. Ďalej som bol/a/ informovaný/á/, že odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracovania osobných údajov založeného na súhlase pred jeho odvolaním, to je pred poskytn tím súhlasu a tiež, že ako dotknutá osoba,  môžem súhlas odvolať rovnakým spôsobom, ako ho udelil/a/. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy