ЖИЗНЬ БЕЗ ДИАБЕТА- анкета участника Тренинга

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Пожалуйста, ответьте на эти вопросы. Они помогут мне провести Тренинг "Жизнь Без Диабета" максимально полезно для Вас.

Ваши имя и фамилия *

Сколько Вам лет? *

до 40

40-50

50-60

60-70

70-80

более 80

Диагностирован ли сейчас у Вас Сахарный Диабет? *

ДА, Сахарный Диабет 2 типа

ДА, Сахарный Диабет 1 типа

Да, ЛАДА- диабет

Я сейчас опасаюсь Сахарного Диабета, я из группы риска

У моих близких диабет, я переживаю и хочу помочь

Задайте Ваш конкретный вопрос о сахарном диабете и его лечении, который Вас волнует или интересует. *

Я обязательно отвечу на самые важные вопросы на нашем Интенсивном Тренинге

Если у Вас есть Сахарный Диабет, какие проблемы он приносит лично Вам и чего Вы опасаетесь? *

Какие еще хронические болезни Вам диагностированы? Напишите, пожалуйста, возможно мы сможем Вам помочь. *

Сколько денег, как Вы думаете, Вы уже потратили на борьбу с диабетом? *

до 500 долларов (40 000 рублей)

от 500 до 1000 долларов (от 40 000 до 80 000 рублей)

От 1000 долларов до 5000 долларов (от 80 000 до 400 000 рублей)

Свыше 5000 долларов (свыше 400000 рублей)

Ваш адрес электронной почты

Ваш телефон с кодом страны

Ваш телефон нужен только для того, чтобы мои помощники могли связаться с Вами, если Вам понадобится срочная помощь

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy