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AMBERT BASKET CAMP 63 2024 - FICHE SANITAIRE
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ENFANT
NOM (en majuscule - ex: DUPONT)
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Prénom (1ère lettre en majuscule puis minuscule - ex: Pierre)
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MÉDECIN TRAITANT
NOM - PRENOM
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TÉLÉPHONE
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VACCINATIONS OBLIGATOIRES (Diphtérie + Tétanos + Poliomyélite)
Date du dernier rappel
*
MM
/
DD
/
YYYY
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Informations à connaître en vue d'une pratique sportive intensive (maladies, blessures, traumatismes, etc.)
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INFOS UTILES
Port de lunettes ou lentilles, de prothèses auditives ou dentaires, etc.
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TRAITEMENT MÉDICAL EN COURS
*
Type de traitement:
Traitement à prendre selon la prescription
Traitement à ne prendre qu'en cas de crise ou nécessité
Aucun traitement à ce jour
Required
En cas de traitement lors du stage, à apporter le jour de l'accueil:
- Ordonnance du médecin
- Médicaments dans l'emballage d'origine avec notice
- Inscription des nom et prénom de l'enfant sur chaque boîte
Descriptif, posologie et administration (en cas de traitement déjà connu)
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CONTRE-INDICATIONS ET ALLERGIES
*
Asthme, médicaments, aliments, etc...
Contre-indication ou allergie connue à ce jour (descriptif ci-dessous)
Aucune connue à ce jour
Required
Descriptif et conduite à tenir
Your answer
ALIMENTATION
*
En dehors de considération d'ordre médical concernant l'alimentation, votre enfant est-il soumis à des restrictions alimentaires d'ordre personnel ou confessionnel ?
Non
Oui (décrire lesquelles ci-dessous)
Your answer
AUTRES PROBLÈMES PERSONNELS A SIGNALER
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