ご自宅体験お申込みフォーム
代理店のデモ対応の場合、情報共有のためご回答いただいた情報を代理店担当者へ開示する旨をご理解・ご了承ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
必ずご確認ください。
✔を入れられない場合は、helpdesk@orylab.comまでご相談ください。
*
意思伝達装置の導入は本人に「伝えたい言葉がある」、支援者、ご家族が「本人と意思疎通をはかりたい」ことが前提になります。
ご本人含め関係者様の利用意思を必ずご確認ください。
ご本人の身体症状によってはご利用できない結果になる可能性もあります。
下記ご確認頂き、✓を入れてお進みください。

・本人の利用意志を確認した
・支援者、ご家族に設置する意思を確認した
・ご自身の意思通り眼球を動かすことができる
・充血、目やに・涙の量が多い、弱視、白内障緑内障の手術歴がない、等の目の症状はない
・病院や施設に入所している場合、入所先に意思伝達装置の設置許可を得ている

Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of orylab.com. Report Abuse