令和6年度　放課後ひろば平日ひろば　お申込み
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参加者のお名前（1人目）
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参加者のお名前（ふりがな）
生年月日（1人目）
記入例：2010年4月6日
  ※西暦で記載をお願いします。
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性別（1人目）
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所属学校・保育園・幼稚園（1人目）
※学年の記載もお願いします
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参加者のお名前（2人目）
参加者のお名前（ふりがな）
生年月日（2人目）
記入例：2010年4月6日
  ※西暦で記載をお願いします。
性別（2人目）
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所属学校・保育園・幼稚園（2人目）
※学年の記載もお願いします
【放課後ひろば】 木曜日 15:30～17:30 開催
参加希望日にチェックを入れてください。
【平日ひろば】 月曜日  10:00～15:00  開催
参加希望日にチェックを入れてください。
保護者の方のお名前・ふりがな
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保護者の方は当日参加されますか？
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保護者の方の性別、西暦生年月日（当日ご参加される場合、ご記入をお願い致します。）
ご住所
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お電話番号 *
緊急連絡先（上記と異なる場合）
特に楽しみなことを教えてください。
お子様について伝えておきたいこと（既往症・アレルギー・留意事項　心身ともにどんなことでも)
普段のお子様の様子を簡単に教えてください。
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