JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SURVEI SPKP DAN SPAK
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan publik, kami sangat berterima kasih apabila anda berkenan meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini, serta memberikan komentar dan saran pada kolom yang disediakan. Identitas anda akan dirahasiakan
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nama
*
Your answer
NOMOR WHATSAPP
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Usia
*
Dalam tahun
Your answer
Pendidikan Terakhir
*
SD/SETARA
SLTP/SETARA
SLTA/SETARA
D3
D4
S1
S2
S3
Pekerjaan
*
PNS/HONORER
TNI / POLRI
WIRASWASTA
PEDAGANG
PETANI
PELAJAR / MAHASISWA
BELUM BEKERJA
IRT
Jenis Layanan Yang Telah Diterima
*
Pendaftaran
Poli Umum
Poli KIA
Poli Gigi
Poli Lansia
Apotek
UGD
Rawat Inap
Laboratorium
Polindes atau PUSTU
PONED/ Ruang Bersalin
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
